NTSB, 알래스카 737 MAX 9 도어 플러그 핵심 정보 미제공으로 Boeing 지적

• Alaska Airlines 737 Max 9의 도어 플러그 패널 이탈 사고가 발생한 지 두 달이 넘었지만, NTSB는 Boeing이 원인 규명에 필요한 핵심 정보를 아직 내놓지 않았다고 비판함
• 예비 조사에서 항공기가 Boeing 공장을 떠날 때 도어 플러그를 고정해야 할 볼트 4개가 빠져 있었고, 조립 중 리벳 수리를 위해 패널이 열린 정황이 확인됨
• 조사관들은 이메일과 문자 메시지로 작업 시점을 9월 중순 이틀간으로 좁혔지만, Boeing은 누가 언제 작업했는지 확인할 문서를 찾지 못했다고 답함
• Boeing은 NTSB 조사에 적극적이고 투명하게 협조해 왔다며 반박했고, 최근 요청에 따라 737 도어 팀 전체 명단을 제공했다고 밝힘
• 문서가 실제로 없다면 Boeing의 품질 보증·품질 관리·안전 관리 시스템 전반에 의문이 커지며, FAA도 5월 말까지 개선 계획 제출을 요구함

---

NTSB가 요구한 도어 플러그 작업 정보

• Alaska Airlines 737 Max 9에서 도어 플러그 패널이 비행 중 떨어져 나간 뒤 두 달이 넘었지만, NTSB는 사고 원인 규명에 필요한 정보를 Boeing으로부터 받지 못했다고 밝힘
• Jennifer Homendy NTSB 의장은 상원 상무위원회 청문회에서 Seattle 인근 공장에서 도어 플러그를 제대로 다시 부착하지 않은 책임자가 누구인지 Boeing이 밝히지 않았다고 말함
• Homendy는 “두 달이 지난 뒤에도 그걸 갖고 있지 않다는 건 터무니없다”고 말함

예비 보고서가 드러낸 조립 결함

• NTSB의 지난달 예비 보고서는 항공기가 Boeing 공장을 떠날 때 도어 플러그를 고정해야 하는 핵심 볼트 4개가 빠져 있었다고 판단함
• 항공기 조립 중 동체의 잘못 뚫린 리벳을 수리하기 위해 도어 플러그가 한 차례 열렸던 것으로 확인됨
• 다만 NTSB는 누가 도어 플러그를 열고 닫았는지 아직 특정하지 못함

작업자와 문서가 확인되지 않는 상황

• Homendy는 NTSB가 여러 차례 요청한 문서와 정보를 Boeing이 제공하지 않았다고 상원 상무위원회에 말함
• Ted Cruz 상원의원이 “두 달이 지난 뒤에도 실제로 누가 도어 플러그를 열었는지 모른다는 뜻이냐”고 묻자, Homendy는 “그렇다. 노력하지 않아서가 아니다”라고 답함
• 조사관들은 이메일과 문자 메시지를 검토해 도어 플러그 관련 작업이 9월 중순 이틀간 진행된 것으로 보고 있음
• NTSB는 작업 시점과 작업자를 확인할 문서를 요청했지만, Homendy에 따르면 Boeing은 “찾을 수 없다”고 답함
• 도어 플러그를 열고 닫는 팀에 속한 Boeing 직원 25명의 이름도 요청됐으나, Homendy는 Boeing이 아직 그 명단을 제공하지 않았다고 말함

Boeing의 반박과 의회의 압박

• Boeing 대변인 Connor Greenwood는 NPR에 보낸 이메일 성명에서 Alaska Airlines Flight 1282 사고 직후부터 NTSB 조사를 전적으로 지원하기 위해 적극적이고 투명하게 협력해 왔다고 밝힘
• Greenwood는 조사 초기 NTSB에 관련 정보를 갖고 있을 것으로 본 Boeing 직원과 도어 전문가들의 이름을 제공했으며, 최근 요청에 대응해 737 도어 팀 전체 명단도 제공했다고 말함
• 상원 청문회에서는 양당 의원들이 Boeing의 대응에 불만을 드러냄
  • Maria Cantwell 상원 상무위원장은 Boeing의 협조 부족이 “실망스러운 수준을 넘어섰다”고 말함
  • Ted Cruz 상원의원은 조사관들에 대한 Boeing의 대응을 “받아들일 수 없다”고 말함
  • Cruz는 NTSB에 Boeing이 요청된 이름과 문서를 공유하기로 했는지 1주일 안에 보고해 달라고 요청함
• 위원회 의원들은 2018년과 2019년 737 Max 8 추락 사고 두 건으로 346명이 사망한 뒤 Boeing이 처음에 책임을 회피했던 일을 잊지 않고 있음

기록 부재가 키우는 품질 관리 의문

• Homendy는 NTSB가 찾는 기록이 애초에 존재하지 않을 가능성도 있다고 말함
• 기록이 없다면 Boeing의 품질 관리 관행에 심각한 의문이 생김
• Homendy는 Boeing에 작업 수행 시점과 도어 플러그가 열리거나 닫히거나 제거된 시점을 포함해 문서를 유지하는 절차가 있다고 들었지만, NTSB는 이를 확인하지 못함
• 해당 정보가 없으면 Boeing 내부의 품질 보증, 품질 관리, 안전 관리 시스템에 대한 우려가 커짐
• Boeing도 NTSB가 찾는 문서가 존재하지 않을 수 있음을 인정함
  • Greenwood는 도어 플러그 제거가 문서화되지 않았다면 공유할 문서도 없다고 말함
  • Boeing은 NTSB 조사에 계속 전적으로 투명하게 협조하겠다고 밝힘
• FAA도 Boeing과 공급업체의 체계적 품질 관리 문제를 우려하고 있으며, Boeing에 5월 말까지 문제 해결 계획을 마련하라고 요구함

[GN⁺]

Hacker News 의견들

• 초기 내부고발 보고서에 상당한 맥락이 담겨 있음: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  이 보고서는 FAA보다 먼저 볼트가 재장착되지 않았을 가능성과 문서화 문제를 짚었음. 내부고발 내용에 따르면 도어 플러그 제거는 공식 기록 시스템인 CMES에 남지 않았지만, 비공식 시스템인 SAT에서는 공식 기록을 만들지 말지까지 논의됐고 Boeing은 CMES 공식 기록 없이 작업 가능하다고 결론냈음.
  SAT 논의상 안전 핵심 볼트를 빼는 건 같아도 작업을 “제거”가 아니라 “개방”으로 취급하면 공식 “제거” 기록이 필요 없다는 식이었음. FAA는 공장 작업자가 공식 문서, 표준, 감독 없이 안전 핵심 작업을 할 수 있게 한 전체 시스템을 문제 삼을 수밖에 없고, 현장에서 그 시스템이 실제로 어떻게 이해되고 생겼는지 파악하려 할 것임. Boeing은 Alaska Air 사고 작업에 직접 관련된 사람들로 면담 범위를 제한하려 한 듯하고, 그래서 FAA가 강하게 반발하는 상황으로 보임

  • 그 우회 절차는 본 적이 없는 수준임. 합리적인 곳이라면 이런 건 해당 작업 지시의 부적합 사항으로 추적하고 품질 부서가 검토·승인함.
    아직 작업 지침이 없다면 1회용 지침을 만들고, 작업 전에 검토와 승인을 받아야 함. 애초에 문서화가 필요한지 비공식 논의로 결정하게 한다는 발상 자체가 큰 징계감이고, FAA 입장에서도 중대한 감사 지적 사항일 것임. Boeing은 곤란한 처지로 보임
  • CMES에 기록할지 말지 절차를 오래 논의하면서도 정작 가장 중요한 일, 즉 볼트를 제대로 체결하는 건 기억하지 못했다는 게 이해하기 어려움.
    사람들이 자기 일이 무엇인지 잊어버린 것에 가까워 보임

• Boeing이 NTSB가 요구하는 문서를 갖고 있지 않을 수도 있어 보임: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
  그래도 Boeing은 그런 문서를 보관한다고 말해왔음. 법적 이유 때문에 인정하고 싶지 않은 것일 수도 있고, 있어야 한다고 말한 문서가 실제로는 많이 없을 수도 있음

  • 변호사 입장에서 보면 이건 나쁜 법적 전략임.
    소송에서 문서 제출을 요구받을 것이고, 존재하지 않지만 존재해야 했다는 사실이 드러날 것임. 그러면 소송, 여론, 규제기관 모두에게 완전히 두들겨 맞고, 악의적이고 호전적인 태도 때문에 뉴스 주기도 길어지며, 문서가 없다는 사실이 드러날 때 더 크게 번질 수 있음.
    결국 아주 비싼 합의를 강요받고, 호전적으로 굴었기 때문에 규제도 훨씬 강해질 가능성이 큼. 반대로 하청업체가 장난쳤든 Boeing 자체 문제든, 없어서는 안 될 자료가 없다고 인정하면 고비용 합의는 피하기 어렵지만 실패를 인정한 만큼 악의적 기업보다는 어설픈 기업처럼 보이고 규제도 첫 번째 경우보다는 덜할 수 있음. 첫 전략의 기대값은 두 번째보다 훨씬 낮고, Boeing은 패배나 비난을 막을 수는 없으며 비용을 줄이는 것만 시도할 수 있음
  • 기사에 이미 들어간 내용일 수도 있음.
    Boeing도 NTSB가 찾는 문서가 존재하지 않을 가능성을 인정했고, “도어 플러그 제거가 문서화되지 않았다면 공유할 문서도 없다”고 Greenwood가 말했음. 그렇다면 NTSB는 이런 사건을 추적하는 기록 시스템이 작동하지 않았다는 점에 책임을 물어야 함
  • 생산 사고에 관한 내부자 추정 블로그 글도 본질적으로 같은 얘기였음. 하청업체나 관리자들이 필수 검토 단계를 촉발하지 않도록 작업 기록을 남기는 방식을 피하는 허점을 악용했다는 내용이었음.
    거기서 “아예 기록되지 않았다”로 가는 건 큰 도약이 아니고, 다시 “다른 많은 것도 기록되지 않았다”로 이어지기 쉬움. Boeing은 정말 큰 곤경에 처한 듯함
  • “맞습니다, 의원님. 우리는 모릅니다”라고 Homendy가 답했고, “시도하지 않은 게 아닙니다”라고도 했음.
    그냥 대놓고 모른다고 말한 셈임
  • 사실이라면 꽤 심각함. 최소한 감사 추적 기록은 반드시 있어야 함

• 처음에 NTSB가 “누가 했는지 아느냐”고 묻자 Boeing은 “모른다”고 했고, 이후 최소한 그 작업을 담당했을 직원 팀 명단이라도 달라고 하자 그 이름을 제공했는지를 두고 충돌한 것으로 보임.
  조사관들은 도어 플러그를 열고 닫는 팀에 속한 Boeing 직원 25명의 이름도 찾고 있었지만 Homendy에 따르면 아직 받지 못했음. Boeing은 관련 정보가 있을 것으로 본 도어 전문가 등 직원 이름을 초기에 제공했고, 최근 요청에 따라 737 도어 팀 전체 명단도 제공했다고 말함.
  NTSB는 팀 전체를 면담해 진술을 확인하려는 듯함. 그들이 그렇게 오래전 누가 무엇을 했는지 기억할지는 의문이지만, 이런 일이 일상적으로 벌어진다는 더 많은 증거를 찾는 것일 수도 있음. 이미 꽤 명확해 보이긴 함

  • 플러그 도어가 떨어져 나갈 수 있게 만든 절차와 구조에 더 관심이 있을 것 같음.
    문제를 찾는 가장 좋은 방법은 그 절차를 매일 다루는 사람들과 이야기하는 것이고, 특히 도어 플러그와 해당 항공기에 관한 문서가 중요함
  • 해당 항공기는 기억상 지난여름에 제조됐음

• Boeing과 맺었던 기소유예 합의가 도어가 날아간 직후 만료됐음.
  이후 Boeing의 행동이 그 합의를 위반했는지 DoJ가 조사한다는 뉴스를 봤음. 그런 합의가 있는 상황에서 NTSB를 막아서는 건 꽤 오만한 태도임

• Boeing, Apple 등 몇몇 회사가 길을 잃고 있음. 더 이상 고객을 신경 쓰지 않고, 몇 푼 더 벌려고 고객 생명까지 위험하게 만드는 일을 포함해 가능한 모든 일을 하는 듯함

  • 대기업은 원래 늘 이런 식으로 움직여 왔음. 그래서 “착하게 굴기를 바란다”는 해법은 거의 통하지 않았음. 기업이 제대로 행동하길 원하면 규제해야 함.
    부분적인 시장 해법이 있긴 함. 어떤 회사가 충분히 나쁜 행동을 하거나 충분히 엉망으로 운영되면 많은 펀드가 매수할 수 없게 됨. 다만 기준은 꽤 낮음. Boeing은 이제 비행기를 안정적으로 만들 능력도 없어 보일 정도로 엉망인데도 ESG 점수가 40임. 나쁘고 다른 주요 항공기 제조사보다도 나쁘지만, 손댈 수 없는 수준으로 만들 만큼은 아님
  • 그렇긴 해도 iPhone은 수백 명을 태우고 하늘에서 떨어지지는 않음. Apple을 변호할 생각은 거의 없지만 여기서는 별로 관련 없어 보임
  • Apple이 어떻게 고객 생명을 위험하게 했다는 건지 모르겠음

• 항공기 기체 작업에 대한 공정 기록이 없다는 뜻이라면, 생각보다 더 심각함

  • 맞지만, 대체로 이게 문제가 된 원인에 가까워 보임. 즉 나쁜 문서화 때문에 애초에 볼트가 다시 끼워지지 않았을 수 있음.
    익명의 내부 고발성 불만 제기자들도 NTSB가 이 정확한 문제를 들여다보기 전부터 이건 절차 문서화 문제라고 했음
  • 정확히 예상해야 할 일임. 문서화는 기업 사기의 가장 큰 적임.
    범죄를 저지르고 사람을 죽일 거라면, 기록이 없다는 것 자체가 무능을 드러내더라도 무능의 기록을 남기지 않는 편이 훨씬 낫기 때문임. 문제에 대한 공식 로그가 있으면 이슈가 얼마나 뿌리 깊고 심각한지 알 수 있음. 문서가 없다는 건 문제가 있다는 뜻이지만, 그 깊이를 숨길 수 있게 해줌. 예를 들어 볼트 없이 출고된 다른 도어 플러그가 얼마나 되는지 알 수 없게 됨

• Boeing의 주의를 끌려면 결국 한 가지를 해야 함. 항공기 운항 중지임

  • 아니, 이사회 전원을 해임하고 다시는 상장회사 이사회에 들어가지 못하게 해야 함
  • 복수심을 만족시키려고 비행기를 세우는 건 사소하고 나쁜 선례임. 운항 가능 여부는 규제기관이 판단하게 둬야 함.
    정치권은 Boeing의 민항 부문과 군수 부문 분리를 검토하는 편이 낫다고 봄
  • 임원에게 의미 있는 유일한 대가는 자산 압류와 징역형임
  • NTSB는 그걸 할 수 없고, FAA가 실행하거나 무시할 수 있는 권고만 낼 수 있음.
    Boeing 임원들은 FAA의 지인들이 당분간 그렇게 극단적인 조치를 하지는 않을 거라고 확신하는지도 모름. 미국의 주요 군수 공급업체인 Boeing을 망하게 둘 수는 없을 테니까
  • 공공 피해를 낳은 고의적 태만에 관여한 이사회와 최고경영진에게 순자산 100% 벌금을 물려야 함

• 여기서 엄중한 결과는 어디에 있음?
  생명이 걸린 상황에서 법을 어긴 회사에는 당연히 대가가 있어야 하는 것 아닌가

  • 진심으로 묻는 건지, 아니면 실제로는 이 시스템이 그렇게 돌아가지 않는다는 걸 드러내려는 건지 모르겠음.
    전자라면, 현실은 그렇게 돌아가지 않음

• 모든 여행자가 Boeing 항공기 좌석 구매를 거부하면 쉬운 해법이 될 수 있음. 회사가 잘못했고 안전 절차를 태만하게 다뤘다고 진심으로 믿는다면, 그 사업을 지지하지 않는 게 간단한 답처럼 보임

  • “쉬운”이 아니라 가정상의 해법이라고 잘못 쓴 듯함.
    Boeing이 미국 내 대형 제트기의 약 60%를 만들고, 유일한 경쟁사는 10년가량 물량이 밀려 있음. 사람들이 그 계획을 따르려면 향후 5~10년 동안 항공 여행의 약 60%가 취소돼야 하고, 동시에 항공사들은 운항 중인 항공기의 50~100%를 매우 비싼 새 항공기로 교체해야 하므로 파산할 가능성이 큼.
    결론적으로 현실적으로 시도할 수 있는 일이 아님. Boeing의 나쁜 결정에 매우 실망한 사람으로서 하는 말이지, Boeing을 옹호하려는 건 아님
  • 정부가 지원하는 독점 기업을 소비자에게 무너뜨리라고 요구하는 건 잔인한 농담임
  • 대부분의 여행자는 이 문제에 관심 없음. 자주 비행기를 타고 항공우주공학과 조종 훈련 배경도 있지만, 승객 관점에서는 나도 거의 신경 쓰지 않음.
    지렛대는 규제기관과 항공사에 있음. 게이트 직원에게 불평하거나 조용히 재예약하는 것보다 선출직 의원에게 연락하는 게 몇 자릿수는 더 의미 있음. 들은 바로는 그런 연락도 거의 없다고 함
  • 주요 예약 사이트가 Airbus 필터를 명확히 제공하는 정도면 만족하겠음.
    모두가 쓰지는 않겠지만 신경 쓰는 사람들에게는 큰 도움이 될 것임

• 잠깐, 헷갈림. 예비 보고서에 따르면 손상된 리벳을 고치려고 Spirit이 도어 플러그를 제거했고, NTSB도 예비 보고서 작성 시점에 이를 뒷받침하는 문서를 갖고 있었던 것처럼 보임.
  보고서에는 “기록에 따르면 리벳은 2023년 9월 19일 Spirit AeroSystems 인력이 완료한 부적합 명령 145-8987-RSHK-1296-002NC에 따라 공학 요구사항대로 교체됐다”고 되어 있음. 그렇다면 NTSB는 왜 Boeing 직원들을 찾고 있는 걸까

  • 그 문단은 이어서 Boeing에서 받은 사진 문서에 왼쪽 MED 플러그가 눈에 보이는 세 곳에서 고정 하드웨어 없이 닫혀 있는 증거가 보인다고 함.
    이 이미지는 2023년 9월 19일 Boeing 팀원들 사이의 문자 메시지에 첨부돼 있었고, 이 Boeing 직원들은 그날 2교대 작업 중 리벳 재작업이 끝난 뒤 내부 복구를 논의하고 있었음. 첫째로 기록을 보관하는 주체가 Boeing이기 때문에 Boeing에 묻는 것이고, 둘째로 Boeing 직원들이 Boeing 시설에서 그 항공기를 작업했기 때문임.
    볼트를 체결했다는 기록이 없는 건 당연히 실제로 체결되지 않았다는 것과 일치함. 하지만 플러그를 열거나 닫았다는 기록도 없는데, 실제로는 열고 닫혔음