보잉, FAA 보고서에서 안전 문화 핵심 요소 미흡 지적

• 1월 5일 Alaska Airlines 737 Max 9의 도어 플러그 이탈 사고 전부터 누적된 안전 논란 속에서, FAA 전문가 패널이 보잉의 안전 문화 결함을 50쪽 보고서로 지적함
• 패널은 보잉 직원 다수가 just culture와 reporting culture 개념을 충분히 이해하지 못해 안전 우려를 다루는 기본 인식에 공백이 있다고 봄
• 사업 부문 전반에서 일관된 안전 보고 채널과 절차가 확인되지 않아, 직원들이 어떤 시스템을 언제 써야 하는지 혼란을 겪는 구조로 나타남
• 이런 불명확성은 직원이 자신이 안전 문제로 판단한 사안을 보고하지 않게 만들 수 있는 위험으로 이어짐
• 보잉은 ODA와 SMS 구현 로드맵을 아직 완료하지 않았으며, FAA는 권고별 마일스톤 기반 실행 계획과 결과 공유를 요구함

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FAA 보고서가 지적한 보잉 안전 문화 문제

• FAA는 월요일 발행한 50쪽 보고서에서 보잉의 안전 문화 결함을 지적함
• 이 평가는 1월 5일 Alaska Airlines 737 Max 9에서 도어 플러그가 비행 중 “blow out”된 사건 이전부터 이어진 여러 안전 문제와 공개적 비판 이후 나옴
• FAA 전문가 패널은 항공기 제조사 보잉의 안전 관행을 강하게 비판함

직원의 안전 보고 인식 부족

• 전문가 패널은 보잉의 고용 문화를 검토한 결과, 회사의 안전 여정에 공백이 있다고 판단함
• 다수 직원은 just culture와 reporting culture 개념에 대해 “skillful awareness”를 보이지 못함
• 이는 안전 우려를 보고하는 기본 요소에 대한 직원 인식 부족과 연결됨

보고 채널과 절차의 불명확성

• 패널은 보잉 사업 부문 안에서 일관되고 명확한 안전 보고 채널이나 절차를 찾지 못함
• 직원들은 서로 다른 보고 시스템을 어떻게 써야 하는지, 어떤 시스템을 언제 사용해야 하는지 이해하지 못함
• 이런 혼란은 직원들이 자신이 안전 문제로 보는 사항을 보고하지 않게 만들 수 있다는 우려로 이어짐

ODA와 SMS 구현 지연

• 보잉은 이전에 Organization Designation Authorization(ODA) 및 safety management systems(SMS) 구현 로드맵을 제시함
• 그러나 해당 로드맵에 적힌 변경 사항은 아직 완료되지 않음

FAA에 공유할 실행 계획 권고

• 보잉은 각 권고 사항을 처리하기 위한 실행 계획을 개발해야 함
• 실행 계획에는 마일스톤 기반 접근 방식이 포함돼야 함
• 보잉은 실행 결과를 FAA와 공유해야 함

[GN⁺]

Hacker News 의견들

• 보고서에서 드러난 결함은 공정 문화(Just Culture) 와 보고 문화(Reporting Culture) 에 있었음
  안전 문화의 5대 핵심 요소는 1) 관련 데이터를 수집·분석하고 안전 정보를 적극 전파하는 정보 문화, 2) 비난받을 두려움 없이 안전 우려를 보고할 수 있고 기밀성과 후속 조치를 신뢰할 수 있는 보고 문화, 3) 실수에서 배우고 바꾸며 개인 수준에서 안전관리시스템 절차를 이해하게 하는 학습 문화, 4) 의도치 않은 오류는 처벌하지 않되 무모하거나 고의적이고 정당화 불가능한 위험 감수는 징계하는 공정 문화, 5) 변화하는 요구에 효과적으로 적응하는 유연 문화임
  출처: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...

  • 금융시장에 끌려가는 조직 개편은 1~4번 요소와 정반대라서, Boeing이 안전 문화를 갖고 있다가 어떻게 잃었는지 설명해 줌
    흔히 McDonnell Douglas 경영진 탓으로 말하지만, 예전 기사에서는 Boeing CEO가 재무적 압박을 보고 그런 방향으로 간 측면도 보였고, 그 일이 FAA의 “감시 아래” 벌어졌음
    1~4번의 반대는 “거짓말, 무지, 공포의 문화”라고 할 수 있음. 공포는 사람을 열심히 일하게 만들 수 있고, 거짓말은 그 공포를 보편화함. 정보를 칸막이로 나누는 건 더 많은 기능을 외주화하려면 필요해짐. 회사가 올해 자산에서 최대 가치를 뽑아내는 중이라면, 미래에나 드러날 문제를 보고할 유인이 없음
    한 번 거짓말과 보복의 문화가 자리 잡으면 없애기도 어렵고, 규제기관이 눈을 돌린 뒤 문제를 드러낸 사람이 처벌받지 않으리라는 보장도 없음. 5번 유연 문화는 1~4번이 갖춰진 뒤에야 의미가 있고, 아니면 똥을 여기저기 유연하게 숨기는 문화일 뿐임
    예전 HN에 올라왔던 기사: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
    핵심 인용: Boeing CEO Phil Condit의 결정들은 예상되던 상업용 제트기 붐을 앞두고 회사의 손익을 면밀히 보며 내려졌고, 비용 절감·외주화·디지털화라는 야심 찬 프로그램이 이미 시작되어 있었음
  • 이 소식은 정말 이해가 안 됨. 미국 항공사 직원들은 이런 내용을 정기적으로 주입받고, 사건이 생기면 당연히 보고하며 조사된다는 걸 기본 전제로 삼음
    누가 넘어져도 보고하는 식임. 그런데 항공사들이 운항하는 항공기를 만드는 제조사가 같은 생태계에 있으면서 비슷한 안전 문화를 공유하지 않는다는 게 당혹스럽고, 동시에 많은 걸 설명해 줌. 항공사들은 문제를 제조사와 FAA/NTSB에 항상 보고함
  • “직원들이 서로 다른 보고 시스템을 어떻게 쓰고, 언제 어떤 시스템을 써야 하는지 이해하지 못한다”는 대목이 핵심으로 보였음
    내부자라고 주장한 사람이 말한 것처럼, 기록 시스템과 비기록 시스템이 여러 개 겹쳐 있는 상황을 보면 Boeing의 실제 절차 자체가 크게 손봐야 할 상태임
    이럴 때는 하향식 + 상향식 독립 확인이 유용했을 것 같음. 경영진이 시스템 A, B, C로 안전 절차 X를 만들고 교육을 배포한 뒤, 현장 직원들을 독립적으로 인터뷰해서 그 절차가 실제로 이해됐는지 측정해야 함. 결과가 만족스럽지 않으면 교육을 추가하거나 절차를 다시 설계해야 함
    이런 일은 너무 자주 부사장급 PowerPoint 수준에서 끝나고, 현장 현실은 아무도 모르게 벗어남. 지도는 현실이 아니며, 대표성 있는 무작위 표본 인터뷰는 어려운 일이 아님
  • 학습 문화도 문제라고 봄
    Boeing은 약 반세기 동안 여객기 세계 선두였지만, 지난 15년 동안 수많은 실수를 저질렀음. 안전한 제품을 만드는 지식이 의도적으로 버려지고, 그 지식을 되살리려는 시도가 의도적으로 무시될 때 이런 일이 생김. Boeing의 경우 이윤 증가 욕구 때문이고, 분기 말에 남을 수도 있는 돈이 든다는 이유로 이런 교훈을 배우려 하지 않음
  • “오류와 안전하지 않은 행위는 의도치 않았다면 처벌하지 않는다”는 원칙을 제정신인 조직이 그대로 구현하진 않을 것 같음
    누군가 반복해서 실수한다면 그 실수가 의도치 않았더라도 해고될 수밖에 없음. 그렇지 않으면 부적합한 직원이 늘어나 장기적으로 더 많은 안전 문제를 만들게 됨

• 이건 1997년 McDonnell Douglas 합병 이후 안전 문화가 무너지기 시작했다는 널리 퍼진 인식을 확인해 주는 것 아닌가 싶음
  참고: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095

  • 맞음. 이번 건은 규제기관의 공식 인정이라는 의미가 있음. 이제 이 공식화를 바탕으로 기관이 Boeing 내부 변화를 강제할 수 있기를 기대함
  • 문화에 심각한 문제가 있다는 건 확인해 줌
    다만 그 문제의 원인이나 감염이 언제 어디서 시작됐는지까지 확인해 주는지는 잘 모르겠음
  • 시작은 의회가 항공우주 기업이 너무 많다고 보고, 일부를 강제로 합병시키는 게 좋은 생각이라고 여긴 데서 왔다고 봄
    제조를 미국 전역에 흩뿌린 것도 국방보다는 더 많은 의회 선거구를 이해관계자로 묶기 위한 성격이 큼. 전쟁에서는 하나가 끊겨도 다른 데서 군수품을 조달할 수 있도록 중복된 공급망이 필요함. 지금 가진 건 중복이 아니라 단일 장애점이 여러 개인 공급망에 가깝고, 하나를 잃으면 전부 무너짐
  • 이 영상도 역사적 배경과 맥락 정리가 좋았음: https://www.youtube.com/watch?v=URoVKPVDKPU
    Wendover Productions가 만드는 콘텐츠는 전부 도움이 됨
  • HN 글 하나에서 읽었다고 “널리 퍼진” 인식이라고 할 수 있나 싶음

• 이게 Boeing의 진짜 문제임. MCAS 설계 실패와 도어 플러그 이탈은 고립된 사건이 아니라 더 큰 문제의 증상임
  지금 하늘을 나는 항공기들에 아직 숨은 결함이 얼마나 남아 있고, 앞으로 무엇을 일으킬지 걱정됨. 최근 737 MAX와 20년 된 A319 중 선택할 일이 있었는데, Airbus의 안전 문화를 더 신뢰해서 후자를 골랐음

  • 항공기가 20년 됐다면 제조사보다 항공사의 안전 문화를 훨씬 더 걱정해야 함

• “혼란 때문에 직원들이 안전 문제라고 보는 것을 보고하지 않게 될 수 있다”는 대목을 보면, 이게 적어도 일부는 의도적이었을 가능성에 베팅할 사람이 있을 듯함
  보고 경로가 지나치게 복잡하고 사람들이 사용법을 모르는 경우는, 회사가 보고를 원하지 않기 때문인 경우가 꽤 많음. 보고가 남으면 서류 흔적이 생기고, 회사가 무시했다가 사고가 나면 곤란해질 수 있음

  • Dieselgate는 관리자에게 달성할 자원을 주지 않은 목표를 달성했다고 보상할 때 벌어지는 일을 보여줌
    불가능한 걸 달성한 사람을 승진시키면서 어떻게 달성했는지 조사하지 않으면, 결국 Superfund 오염지, 환경오염, 거대한 안전 리콜로 이어짐
    그들은 요구한 일을 한 게 아니라 속일 방법을 찾은 것임. 더 나쁜 건 동료와 부하들이 그걸 알고, 그런 사람들이 보상받는 걸 본다는 점임. “도덕적으로 유연한” 사람들은 따라 하고, 원칙적인 사람들은 떠나거나 번아웃됨

• 20년 전에는 미국 자동차 회사가 Big Three인 Ford, GM, Chrysler 말고 더 생길 거라고 아무도 생각하지 않았지만, 지금은 Tesla와 여러 회사가 있음
  20년 뒤 Boeing의 자리를 대체할 수 있을 만한 미국 회사가 지금 있을까? Tesla가 Big Three와 달랐던 지점은 전기차 우선·전기차 전용이었는데, 항공 산업에서는 어떤 차별화 요소가 나올까?

  • 아마 비즈니스 제트기 제조사 중 하나일 수 있음
    미국에는 Cessna와 Gulfstream이 있고, 캐나다에는 Airbus와 함께 Alabama에서 CSeries/A220을 설계하고 어느 정도 만든 Bombardier가 있음
    Bombardier CSeries 소동은 Boeing이 미국 정부를 이용해 Bombardier를 죽이려 한 사건에 가까웠음. Bombardier가 여러 범주에서 737 MAX와 매우 경쟁력 있는 항공기를 만들어냈기 때문임. 그래도 얻을 교훈은 정부의 큰 지원이 있으면 소형 제트기 제조사도 Airbus/Boeing의 실현 가능한 경쟁자를 만들 수 있다는 것임
  • 새로운 상업용 항공기 제조사가 생기는 데 가장 큰 장벽은 매년 팔리는 새 비행기가 그리 많지 않다는 점일 것임
    상업용 항공기의 고객은 많지 않고, 기존 항공기는 제대로 정비하면 수십 년 동안 쓸 수 있음. 여기에 상업용 항공기 제조사를 운영하는 본질적으로 높은 비용까지 합치면, 이 분야에서 더 많은 회사를 지탱할 만큼 수요가 충분하지 않음
    이를 바꾸려면 거대한 기술적 돌파구나 여객 항공 이동 방식의 근본적 변화가 필요하지만, 가까운 미래에는 둘 다 가능성이 낮아 보임
  • 200억 달러를 들여 개발·인증·생산라인까지 만들었다고 해도, 조종사도 없고 정비 시설도 없고 신뢰성 예측도 없는 새 항공기 수백 대를 항공사들이 사도록 어떻게 설득할지가 문제임
  • 상업 항공의 진입 장벽은 훨씬 높음
    형편없는 자동차로는 시작할 수 있어도 형편없는 비행기는 절대 받아들여지지 않음. MAX 사태는 Boeing을 죽일 수도 있었음. Boom이 초음속 비행 틈새에서 경험을 쌓아 성공할 수도 있고, 시간만이 알려줄 것임
  • Boom은 고급 시장부터 시작해 Concorde 대체기를 노리는 식으로 항공우주에서 Tesla식 접근을 하고 있음
    가치사슬을 타고 올라오려는 다른 회사들도 있을 것임

• Boeing 경영진은 명백히 일을 망치고 있고, 자신들에게는 어느 때보다 많은 보수를 주면서 노동자와 공급망 하청업체를 홀대하고 있음
  그 와중에 납세자이자 가끔 이용자인 나에게는 어느 때보다 큰 비용과 스트레스를 떠넘김. 소수의 경영진이 회사, 더 넓은 경제, 미국 납세자를 희생시켜 자신들의 가치를 최대한 뽑아내는 건 잘 모르겠지만… 범죄적으로 들림

  • 형사 집행이 없다면 그건 그냥 클럽 같은 특권층 문화처럼 들림
    테크노-신봉건주의에 온 걸 환영함. 윗분들은 자기 보상을 아주 잘 챙기고 있으니, 이제 일하러 돌아가면 됨
  • 새삼스러운 일도 아님. Teddy Roosevelt는 트러스트 해체를 내걸고 민주당과 공화당을 모두 이겼음

• 큰 도움이 되는 방법은 HR과 전혀 연결되지 않은 안전 사고팀을 두는 것임
  이 팀은 누구도 해고할 권한이 없고 인사평가에 보고할 수도 없으며, 관리자에게 개인 얘기를 하지 않고 안전 관련 문제만 기록·취합해야 함. 늑대가 나타났다고 자주 외치는 직원이 한둘 있을 수 있지만, 이들의 일은 조사하고, 특정 문제를 고치고, 익명화하고, 보고를 집계하는 것임
  이런 분리 구조가 공개적으로 알려져야 모두가 편하게 말할 수 있음. FAA가 일반항공 사망률을 크게 낮춘 방식도 일부는 이와 같았음. 경찰 놀이를 멈추고 엔지니어처럼 접근한 것임

  • 아이디어는 좋지만 비관적임
    나이가 들수록 행정 비대화가 기관의 암처럼 보이고, 어느 정도 피하기 어려운 운명처럼 느껴짐. 안전 보고 조직을 설치하면 처음에는 의도한 일을 할 수 있겠지만, 어느 시점에는 보고를 가장 많이 올린 사람에게 승진이 돌아가며 초기 의도가 왜곡될 수 있음
    다른 스레드에서 EASA와 FAA가 Airbus/EASA 엔지니어를 Boeing에 보내고, 아마 반대도 했으며, 실수가 발견되면 크게 문제 제기를 할 수 있었다는 내용을 읽었음. 그런 구조는 조작하기 더 어려워 보임. 직접 아는 사실은 아니고 다른 토론에서 읽은 기억이니 전언 정도로 받아들이면 됨

• Boeing에 안전 정책이나 절차가 없는 게 아니라, 아무도 그걸 몰라서 아무것도 보고되거나 고쳐지지 않는다는 뜻인가?
  이번 결과는 예상보다 더 나쁨. Airbus와 Embraer는 어떤지 궁금함

  • 내가 알기로 Airbus는 안전 문화가 매우 엄격함
    Hamburg의 Airbus 위치 근처에 살면서 공장 투어를 한 번 했고, 여러 해 동안 직원들을 몇 명 만나 그곳에서 일이 어떻게 돌아가는지 대화한 적이 있음. 다만 직원 몇 명과의 대화와 공장 투어만으로 판단하기엔 가장 신뢰할 만한 근거는 아님
  • 아무도 모른다는 뜻은 아님
    이 보고서에서는 적어도 두 가지 문제 묶음이 보임. 배경부터 말하자면, 아래 문단의 “안전”을 전부 “품질”로 바꿔도 경험에 더 가까운 비슷한 말이 됨
    대문자 Safety Culture는 재현하고 싶은 창발적 행동을 연구해 최대한 체계화하려는 것임. 보고서가 말하듯 Safety Culture는 5개 기둥으로 구성되는데, 이런 분류는 연구·분석·사후 추론의 결과임. 실제로 장기간 안전 면에서 탁월했던 조직들의 공통 요소를 연구했고, 회사는 이를 “구현”해 실제 안전 문화를 접종하고 유지하려 함
    Safety Management System은 Safety Culture를 달성하고 유지하기 위한 도구임. “X 관리 시스템”이란 다른 모든 절차가 따라야 할 메타 절차와 절차를 정의한 문서 묶음에 가깝고, 이를 통해 직원들이 “옳은 일”을 하도록 강제하고 결과적으로 실제 안전 문화를 얻으려는 방식임
    진짜 안전 문화를 유지하는 데 실패한 최악의 경우에도 SMS는 가장 무관심한 직원에게서 최소 안전 기준을 강제하는 도구가 됨. 물론 엄청난 비용이 듦. 회사에서 교체용 컴퓨터 하나 받으려고 세 가지 승인을 기다려본 사람이라면 비슷한 상황을 본 것임
    또 중요한 점은 Boeing과 ICAO가 참조하는 Safety Culture 모델이 Boeing의 역사에 비해 꽤 젊다는 것임. 보고서의 Safety Culture 참고문헌은 1997년이고, ICAO Safety Management 매뉴얼 초판은 2006년임. Boeing은 이런 대문자 개념이 생기기 수십 년 전부터 안전한 비행기를 만들어 왔고, 공식화된 Safety Culture를 따르지 않아도 안전한 제품을 만드는 건 충분히 가능함
    보고서가 확인한 첫 번째 문제는 Boeing이 지난 5~8년 사이 새 SMS를 도입하고 Safety Culture 정책을 채택했지만, 배포를 망친 것처럼 보인다는 점임. 보고서는 Boeing에 안전을 다루는 기존 정책과 절차가 있고, 이것들이 새 SMS의 정책·절차와 병행되고 있다고 봄. 직원들은 SMS의 지속 가능성에도 회의적이었고, 이게 그냥 경영진의 유행인지 확신하지 못했음
    “지식 부족” 관련 발견은 실제 업무는 늘 기존 절차로 처리된다고 보고, 쓸모없는 겉치레라고 생각해 온라인 교육 모듈을 무심코 넘긴 사람에게서 기대할 법한 모습과 정확히 닮아 있음. 물론 배포 실패가 필연적 결과는 아니며, 이전에 실제 안전 문화가 부족했거나 경영이 평범했던 환경에서도 반드시 그렇게 되는 건 아님
    문제는 이 정도라면 단기 안전 관점에서는 어쩌면 견딜 수 있었겠지만, 기존의 뼈대도 효과 면에서 썩어가고 있었던 듯하다는 점임. 이중 시스템은 그 효과를 더 떨어뜨리고 있음
    즉 이 보고서는 Boeing이 대문자 Safety Culture 달성에 실패했다는 데 초점을 맞추지만, 행간을 읽으면 실제 안전 문화의 부족과 유능한 변화 관리의 부재도 드러남

• 안전 문화는 너무 늦기 전까지 MBA들이 금액으로 환산하기 어려워함
  한동안 네트워크 보안 분야에서 일해 보니 거기도 같았음. 잘 돌아갈 때는 “우리가 왜 당신에게 돈을 주지?”가 되고, 재앙이 터지면 또 “우리가 왜 당신에게 돈을 주지?”가 됨

• FAA는 안전이 사업 모델이 아니라는 걸 감지하는 데 얼마나 가까워졌을까?
  “우리는 안전을 ‘팔지’ 않는다. 그건 우리의 사업 모델이 아니다” - Boeing CEO
  참고: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...

  • 독점기업이라면 안전이 사업 모델이 아닐 수 있음. 독점이 아니라면 안전 문화의 부재는 경쟁사에게 선물임: https://www.euronews.com/business/2024/01/10/airbus-shares-s...
    다만 상업용 항공기 여러 대 구매와 그에 따른 조종사·승무원 훈련은 무엇보다 진짜 장기 약속에 가까움. 안전도 중요하지만 신뢰성도 중요함. Boeing의 특징은 늘 오래되고 검증된 기술을 택하는 것이었고, 거기에는 매력이 있었음. 하지만 요즘은 Airbus가 시대에 맞춰 항공기를 발전시킨 반면 Boeing은 만드는 법을 잊어버린 느낌을 지울 수 없음
  • 항공우주에서는 실제로 안전이 사업 모델임, 그래서 더 이상함