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  • Alaska Airlines 737 MAX 9의 도어 플러그 이탈 사고는 설계 결함보다 공장 출고 전 고정 볼트 미설치 가능성에 초점을 맞추게 함
  • 문제의 4개 볼트는 압력 하중을 받는 중간 비상구 도어 플러그가 도어 스톱 피팅에서 위로 빠지지 않게 막는 부품이며, Boeing 기록에도 없었다는 주장이 나옴
  • 최근 365일 동안 737 중간 동체 도어 설치에서 392건의 부적합 사항이 기록됐다는 내용은 단일 사고를 넘어 생산 품질 관리가 흔들렸을 가능성을 보여줌
  • 사고기 작업 기록에는 2023년 8월 31일 오른쪽 도어 불일치, 9월 1일 왼쪽 도어 리벳 문제, Spirit AeroSystems 보증 작업, CMES Removal 기록 누락이 이어짐
  • 공식 조사 결과는 아니지만, Boeing 외주 생산 구조와 Spirit AeroSystems 품질 문제, QA 기록 공백이 결합해 일회성 실수와 반복적 생산 문제가 함께 드러난 사례로 읽힘

Alaska Airlines 737 MAX 9 사고에 대한 내부자 주장

  • Leeham News의 댓글 작성자는 자신을 현재 Boeing 직원이라고 밝히며, Alaska Airlines가 운항한 Boeing 737 MAX 9에서 도어 플러그가 비행 중 떨어져 나간 이유가 Boeing 내부 기록에 남아 있다고 주장함
  • 해당 항공기는 N704AL로 지칭됐고, 사고는 왼쪽 중간 비상구 도어 플러그가 떨어져 급격한 감압을 일으킨 사례임
  • 핵심은 도어 플러그가 도어 스톱 피팅에서 위로 미끄러져 빠지는 것을 막는 4개 고정 볼트가 Boeing 인도 시점에 설치되어 있지 않았다는 내용임

생산 라인의 결함 규모

  • 외주 제작 부품이 생산 라인에 도착할 때 문제가 너무 많아 Boeing 품질관리 인력이 모두 따라잡기 어렵다는 설명이 나옴
  • 최근 365일 동안 737 중간 동체 도어 설치 검사에서 392건의 부적합 사항이 기록됐다고 함
    • 대상에는 고밀도 구성의 실제 도어와, 사고기처럼 막혀 있는 플러그가 모두 포함됨
    • 작성자는 이 수치가 매우 높고 경고적이며, 품질 시스템이 정상이라면 초기 몇 건 이후 라인을 멈추고 공급업체에 문제를 되돌렸어야 한다고 봄

사고기에서 이어진 작업 기록

  • 사고기에서는 2023년 8월 31일 검사 작업이 완료됐고, 불일치 사항이 발견됐지만 실제로 실패한 왼쪽이 아니라 오른쪽 도어 쪽이었다고 함
  • 다음 날인 9월 1일, 다른 팀이 사고기 왼쪽 중간 비상구 도어에서 손상되고 부적절하게 설치된 리벳을 기록함
  • Spirit AeroSystems는 737 관련 품질 문제 때문에 Renton 현장에 팀을 두고 보증 작업을 수행했으며, 이 건도 Spirit의 보증 작업 대기열로 넘어갔다고 함
  • 이후 Boeing QA가 CMES에 사진과 함께 기록을 남겼고, Spirit이 문제 리벳을 실제로 재작업하지 않고 결함 위에 페인트칠만 했다고 적었다는 내용이 이어짐
    • Boeing 생산 용어로는 “process failure”에 해당하는 상황
    • 작성자는 항공사 A&P 정비사라면 “federal crime”이라고 불릴 사안이라고 표현함

CMES Removal 기록 누락이 만든 검사 공백

  • 이후 기록에는 도어를 완전히 제거해야 하는지, 아니면 열기만 하면 되는지 도어 팀과 조율한다는 취지의 항목이 남았다고 함
  • Boeing의 CMES에서 Removal은 항공기가 도면 요구사항대로 복구됐는지 QA의 공식 승인이 필요한 기록 유형임
  • 도어를 단순히 열든 완전히 제거하든, 도어 플러그를 고정하는 4개 볼트는 빼야 하므로 Removal 기록이 필요했다는 지적임
  • 그러나 누군가 도어를 열기만 하면 된다고 결정했고, CMES에는 공식 Removal이 생성되지 않았다고 함
    • 그 이유는 불분명하며 중대한 절차 실패로 지목됨
    • 공식 제작 기록상으로는 도어를 열어야 접근 가능한 압력 씰이 교체됐지만, 도어가 공식적으로 열린 기록이 없어 QA 검사가 요구되지 않는 상태가 됐다는 설명임
  • 빠진 볼트는 공식 기록 번호 없이 작업대에 잊혀 있었거나, 이미 폐기함에 버려졌을 가능성이 제기됨

Boeing 외주 전략과 Spirit AeroSystems

  • Boeing은 비용 절감을 위해 항공기 부품 생산을 많이 외주화해 왔고, 이는 Harry Stonecipher 시절의 전략 변화와 연결됨
  • Stonecipher는 Boeing 문화를 바꿨다는 말에 대해, 위대한 엔지니어링 회사가 아니라 비즈니스처럼 운영되도록 하는 것이 의도였다고 말한 바 있음
  • Spirit AeroSystems는 주요 공급업체 중 하나이며, 과거에는 Boeing의 일부였지만 2005년 분사되어 사모펀드에 매각됐음
  • 이번 사안의 축은 Spirit AeroSystems 쪽 품질 문제와 Boeing의 최종 품질관리 절차에 걸쳐 있음

공식 결론 전까지 남는 쟁점

  • 이 이야기는 특정 항공기, 특정 부품에서 발생한 일회성 실수를 가리키는 동시에 생산 문제가 흔하다는 주장도 포함함
  • 볼트가 잘못 설계된 항공기를 운항하다가 느슨해졌다는 설명과는 맞지 않는 흐름임
  • Boeing 737-900ER도 같은 도어 플러그를 사용하기 때문에 검사를 받고 있으며, MAX 9가 같은 기체 프레임을 기반으로 만들어졌다는 점이 함께 언급됨
  • 다른 Boeing 737 MAX 9에서 느슨한 도어 플러그가 발견된 사례와 이 주장이 맞아떨어지는지는 명확하지 않음
  • 전체 내용은 공식 조사 결과가 아니며, Boeing 내부 고발자로 보이는 사람이 제시한 설명에 가까움

댓글과 토론

Hacker News 의견들
  • 익명의 Boeing 엔지니어가 끔찍한 상시 위기 회의에 앉아 있을 걸 생각하면 응원하게 됨
    그 회의에서는 대개 홍보 담당자와 MBA들이 무엇을 해야 하는지만 말하고, 무엇이 바뀌어야 하는지는 말하지 않을 것 같음
    특히 엔지니어링과 품질보증(QA)이 모든 결정에 대해 차단 거부권을 가져야 한다는 변화는 논의하지 않을 듯함

    • “해야 할 일”이라면 JIRA 티켓에 스토리 포인트를 붙이고, 반드시 1, 2, 3, 5점 중 하나로 만들라는 식일 것임
      5점을 넘으면 여러 개의 5점짜리 스토리로 쪼개야 하고, 포인트는 아무 의미도 없지만 동시에 정확히 며칠을 쓸지 뜻한다는 식임
      아, 그리고 약속한 일정은 지켜야 함. 그 약속이 무엇이었는지는 우리가 알려줄 것임
    • 세상에서 보고 싶은 변화를 직접 만들고 싶다면, 이 엔지니어가 당신 조직에서 일자리를 얻을 수 있다고 공개적으로 외쳐야 함
      이들이 침묵하는 이유는 주택담보대출, 학비, 어쩌면 H1B 비자 같은 것들 때문임
    • 이 주제에 대해 책과 연구가 없었던 것도 아님
      절대적인 품질을 보장하는 거의 이상적인 생산 방법론인 Toyota Production System이 이미 있음
      적시생산 공급망에는 이견이 있지만, 품질 측면은 본받을 가치가 있고 실제로 이를 따른 회사들은 대체로 최고의 품질 결과를 확보했음
      그래서 이건 우수하지 않은 제품을 의도적으로 만드는 것에 가깝고, 항공기에서는 추락으로 사람을 죽일 수 있으니 사실상 형사상 과실에 가까움
      경영진이 어떻게 이렇게 책임을 잘 피하는지는 모르겠지만, 진짜 문제는 사법 시스템이 부자에게 책임을 묻지 않는 데 있다고 봄
    • 필요한 변화는 정확히 말하면 되돌리는 것임
      Boeing이 항공기 부품 생산을 많이 외주화하는 건 더 싸기 때문이고, 이는 McDonnell Douglas 출신 CEO Harry Stonecipher 시절부터 이어진 전략 전환의 일부였음
      “내가 Boeing 문화를 바꿨다고 사람들이 말한다면, 그게 의도였다. 훌륭한 엔지니어링 회사가 아니라 사업체처럼 운영되도록 하려는 것이었다”
      즉 McDonnell Douglas, 이제는 Boeing의 CEO가 엔지니어링 회사를 의도적으로 망가뜨려 재무가 우선이 되게 만든 것임
      내 기준으로는 타르칠하고 깃털을 붙인 뒤 사지를 찢어도 될 정도임. 수백만 명의 생명을 위험에 빠뜨리고, 미국의 방위 역량을 위태롭게 하며, 이미 수백 명을 죽였음
      모두 자기와 측근의 주머니를 채우기 위해서였고, 남은 질문은 엔지니어링 조직을 다시 세우기엔 너무 망가졌는지 여부임
    • 이런 회의에는 정체를 알 수 없는 포스트잇이 사방에 붙어 있고, 읽을 수도 없지만 프로젝트를 떠받치는 핵심 구조물처럼 취급됨
      말하자면 하중을 받는 포스트잇임
  • 이 기사는 전적으로 다른 글 아래 달린 익명 댓글 하나에 기반하고 있다는 점을 짚어야 함
    또 “평소 신뢰할 만하고 조심스러운 다른 사람들도 같은 생각을 제기하고 있다”는 트윗을 링크하지만, 그 근거 링크는 제공하지 않음

    • 그래도 그 댓글은 길고, 내부자 용어·그럴듯한 숫자·상황 묘사가 맞아 보임
      기대보다 더 신뢰를 얻고 있다는 데는 동의하지만, 게으른 즉흥 댓글은 아니었음
    • 맞는 말이지만, 이런 정보를 달리 어디서 얻을 수 있을지 모르겠음
      진짜 내부고발자가 자기 이름, 직급, 사번을 공개할 리 없음
      기업 홍보 부서가 이런 걸 알려줄 리도 없고, 취재원이 누구인지 검증하면서 익명성을 지켜줄 수 있는 탐사보도와 신뢰할 만한 기자도 요즘은 거의 사라짐
      정부가 5년 뒤에 완전한 면죄부 보고서가 아닌 무언가를 낼 수도 있지만, 안 낼 수도 있음
    • Boeing 경영진이 본사에서 국제 기자회견으로 발표하기 전까지는 절대 믿지 않겠음 ;)
    • jonnyc는 하드코어 항공 애호가이고, 아마 전직 American Airlines 관계자일 수도 있으며 flyertalk에서 매우 활발함
      여러 출처가 이 익명 댓글을 확인해 줬다고 했을 때 신뢰할 만하다고 봄
    • 이 관점을 추천하려고 왔음
      정보가 부족하거나 경험이 적은 주니어 엔지니어가 때때로 과하게 극적으로 반응하는 모습을 많이들 떠올릴 수 있을 것임
      이 사람이 실제로는 표준 작업 절차였던 것을 부적합 사항으로 착각했을 가능성도 있음
  • Boeing의 제작 공정에 시스템적 실패처럼 보이는 것들이 있어 조사받아야 한다고 생각하지만, 인터넷 블로그 글에 달린 완전 익명 댓글 하나만으로 누군가를 Boeing 내부고발자라고 부르기엔 부족함

    • 조심스러운 태도는 이해하지만, 내부고발자가 완전히 익명이지 않기를 기대할 수 있을까?
      그래서 아직도 진지한 저널리즘이 필요함. 기자는 자기 경력을 걸고 내부고발자와 직접 접촉해 신원을 검증하면서도 정체를 보호할 수 있음
      무작위 뉴스 블로그나 독립 리포터가 이를 대체할 수는 없음
    • 동의하지만, YouTube의 Blancolirio가 최근 소송[1]을 다뤘고, 거기에는 Spirit에서 꽤 심각한 사건을 주장한 비익명 출처들이 있었음
      [1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
    • 최근 Boeing 항공기에서 풀린 볼트가 발견됐다는 뉴스가 있었으니, 이 주장이 그렇게 터무니없지는 않음
    • 원칙적으로는 동의하지만, 사회적으로 내부고발자를 지지하거나 보호해 온 실적이 좋지 않음
      그래서 이런 검증하기 어려운 것들을 감수하게 되는 것임
    • 그런 사람이 공식 내부고발자가 되려면 무엇이 필요할까?
  • “이 검사는 극소수 결함만 찾아야 하는 작업인데, 지난 365일 동안 737 중간 동체 도어 설치에서 392건의 부적합 발견을 기록했다. 이는 끔찍하게 높고 매우 경고적인 숫자이며, 737의 품질 시스템이 건강했다면 처음 몇 번의 사례 이후 라인을 멈추고 공급업체로 문제를 되돌렸을 것이다”
    이 익명 인용이 사실이라면, Boeing은 생산 품질이 품질관리(QC) 만으로 달성될 수 있다고 생각하는 것일 수 있음
    하지만 사실과 가장 거리가 먼 생각임

    • 거대한 테스트 모음에 맞춰 소프트웨어를 개발하면서 더 이상 코드 품질, 결합도, 건전한 아키텍처를 생각하지 않는 것과 같음
      우연히도 Oracle의 DB 팀 개발자들에게는 이게 현실임
    • MCAS처럼 결함 있는 설계처럼 들림
      MBA들이 엔지니어들이 만든 혼란을 잘 통제하길 바람
  • 이게 대체 무슨 일인가?
    “작업을 마치면 최종 승인을 위해 Boeing QA로 다시 보내는데, 그다음 악의적 멍청함이 발생한다. Boeing QA가 CMES에 또 다른 기록을 남기며, Spirit이 문제가 있는 리벳을 실제로 재작업하지 않고 결함 위에 페인트만 칠했다고 사진과 함께 적는다. Boeing 생산 용어로는 ‘공정 실패’다. 항공사 A&P 정비사에게는 ‘연방 범죄’라고 불릴 일이다”
    결함 위에 페인트만 칠했다는 부분이 특히 충격적임

  • 이런 일이 Boeing에서 벌어진다면 다른 항공 회사들도 다시 확인해야 하는 것 아닐까?
    이게 최대한의 이익 추출을 위해 엔지니어링 산업을 공동화하는 시스템적 흐름의 일부일 수도 있음
    “토스터를 사려는 문제”로 돌아가면, 가격과 상관없이 시중의 모든 토스터가 중국에서 만들어진다는 걸 방금 알게 됨
    “중국산은 전부 나쁘다”는 철학을 따르지는 않지만, 이건 꽤 터무니없게 느껴짐
    더 이상 유럽이나 미국에서 제조된 토스터를 살 수 없음. Bosch처럼 여전히 제품 대부분을 유럽에서 생산하는 회사조차 포기한 것처럼 보임
    어쩌면 상위 몇 퍼센트의 비즈니스·정치 엘리트가 벌이는 공동화에 조용히 동참하는 대신 엔지니어 혁명이 필요할지도 모름

    • 영국에서 제조되는 토스터를 전혀 살 수 없는 건 아님
      Dualit Classic 토스터는 아직 영국에서 만듦: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
      다른 Dualit 토스터는 중국에서 제조됨
    • 중국은 전 세계의 제조업자가 되는 방식으로 시스템에 연결됐음
      오래전부터 세계 엘리트들이 계획한 일이니, 다른 제조업을 밀어내는 것도 놀랍지 않음
  • 어느 시점에 MBA들이 자신들이 부기 이상을 맡기에 적합하다고 우리를 설득한 걸까?
    의학, 공학, 건축을 비롯한 많은 분야가 경제 논리에 종속됐고, 이것이 자연스러운 질서처럼 제시됨
    왜 그래야 할까?

    • MBA를 누가 따고, 그들의 사회적 지위가 어떤지 보면 됨
      내가 겪은 최악의 MBA들은 부유한 집안 출신에 비싼 학교를 나왔지만, 의대나 전문 엔지니어 자격을 얻기 위해 이를 악물 사람들은 아니었음
      MBA는 결국 누구의 의견이 중요하게 취급되는지가 대개 계급으로 결정된다는 사실에 그럴듯한 부인 가능성을 덧씌우는 수단이었음
      눈에 띄는 예외도 있었음. 매우 소박한 배경의 Scots-Irish 남성은 예상대로 내가 만난 누구보다 열심히 일했고 직원들을 챙겼음
  • 항공우주 업계에 있는 가족 몇 명이 상업 항공 업계가 곧 열린 문이 될 수 있다고 농담했다는 걸 알고 우울해짐

    • “열린 문”이 무슨 뜻인지 궁금함
      정치와 산업계를 오가는 회전문 같은 의미인가?
  • 여기서 많은 사람이 “경영 문화”를 탓하며 “Boeing이 아직 엔지니어들이 운영했다면 이런 일은 없었을 것”이나 “합병이 Boeing을 죽였다”고 하지만, Boeing은 오래전부터 품질관리 문제가 있었음
    예를 들면 https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st...를 볼 수 있음

  • 초점이 Boeing에만 맞춰져 있음. 대중적으로 알려진 이름이고 최종 승인 책임도 있기 때문임
    하지만 동체 제조사인 Spirit Aerosystems도 큰 상장회사인데, 여기서는 책임을 거의 나눠 지지 않는 것처럼 보임
    아이러니하게도 Spirit은 Airbus 등의 부품도 제조함
    https://www.spiritaero.com/company/programs/

    • 라인을 멈추는 건 Boeing의 일인데, 내부고발자가 말했듯이 Boeing은 그러지 않았음
      “그 결과, 극소수 결함만 찾아야 하는 이 검사 작업은 지난 365일 동안 737 중간 동체 도어 설치에서 392건의 부적합 발견을 기록했다. 고밀도 구성의 실제 도어와, 날아간 것 같은 플러그가 모두 포함된다. 이는 끔찍하게 높고 매우 경고적인 숫자이며, 737의 품질 시스템이 건강했다면 처음 몇 번의 사례 이후 라인을 멈추고 공급업체로 문제를 되돌렸을 것이다”
    • Spirit에 문제가 많았다고 들었지만, Boeing 자체도 여기서 자유롭지 않음
      몇 년 전 Boeing South Carolina 공장에서는 조립된 항공기 안에 렌치나 부품 같은 이물질이 남아 굴러다니며 무엇을 손상시킬지 모르는 문제가 매우 지속적으로 발생했음
      내가 이해하기로 Spirit은 737MAX의 동체를 만들지만 최종 조립은 Washington주 Renton의 Boeing에서 이루어지고, 플러그 도어는 최종 조립을 위해 제거됐다가 Renton에서 다시 설치됐을 것임
      따라서 공장을 떠날 때 도어 볼트가 설치되지 않았던 것으로 보이는 상황에서는 Boeing 자체가 책임져야 함
    • 이 기사가 사실이라면 Airbus도 공급업체로서 Spirit에서 비슷한 품질 문제를 발견하고 있는지 궁금함
    • 뭔가를 찾아볼 거면 자세히 찾아봐야 함
      특히 항공기 어느 부품을 Boeing과 Airbus용으로 만드는지, 그리고 Spirit이 Boeing에서 분사된 회사라는 점까지 봐야 함
      말하자면 Boeing의 배드뱅크임