미국, UnitedHealth 반독점 조사 개시

 (wsj.com)
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  • 미국 법무부(Justice Department) 가 미국 최대 건강보험사 소유주인 UnitedHealth를 조사하며, 헬스케어 시장의 수직 통합 구조가 쟁점이 됨
  • UnitedHealth는 건강보험뿐 아니라 약제 급여 관리와 의사 그룹 네트워크까지 보유해 여러 의료 부문에 걸쳐 영향력을 가짐
  • 조사관들은 최근 몇 주 동안 UnitedHealth와 경쟁하는 헬스케어 업계 관계자들을 인터뷰함
  • 인터뷰는 UnitedHealth가 경쟁하는 여러 영역에서 이뤄졌고, 의사 그룹 분야도 포함됨
  • 이번 조사는 보험, 약제 급여 관리, 의료 제공자 네트워크가 한 회사 안에서 결합된 사업 구조를 들여다보는 절차임

UnitedHealth의 사업 구조가 조사 대상

  • 미국 법무부(Justice Department) 가 UnitedHealth에 대한 반독점 조사를 시작함
  • UnitedHealth는 미국 최대 건강보험사의 소유주이며, 주요 약제 급여 관리 사업자이자 넓은 의사 그룹 네트워크를 운영함
  • 조사는 보험, 약제 급여 관리, 의료 제공자 네트워크가 함께 얽힌 구조를 대상으로 함

경쟁사 인터뷰로 확인 중인 쟁점

  • 조사관들은 최근 몇 주 동안 UnitedHealth와 경쟁하는 헬스케어 업계 관계자들을 인터뷰함
  • 인터뷰는 UnitedHealth가 경쟁하는 여러 부문에서 진행됐으며, 의사 그룹도 포함됨

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Hacker News 의견들

  • United Healthcare는 청구나 결제 분쟁을 Optum이라는 별도 주체로 넘기는 구조라, 문제가 생기면 서로에게 책임을 떠넘기기 쉬움
    Optum은 우리 지역의 많은 진료 제공자까지 소유하고 있고, 지인이 이용하던 병원을 인수하는 과정에서 설명도 없이 청구서를 때린 뒤 미납을 이유로 환자 자격을 끊어버린 적도 있음
    UHC와 UnitedHealth Group은 분할되어야 하고, 보험사·사모펀드·의료 제공자 사이의 이런 얽힌 관계는 필수 서비스를 찾는 사람들에게서 돈을 더 뽑아내는 구조라 규제되어야 함

    • 핵심은 보험사, 약제급여관리회사, 약국, 의료 그룹이 모두 가격 상승으로 이익을 보는 하나의 지주회사 아래 있다는 것임
      보험사가 비용을 낮추려 할 거라고 생각하지만, 실제로는 가격이 오르면 보험료도 더 받을 수 있고 주주가치를 계속 키우려면 가격이 올라야 함
      전체 사슬을 소유하면 그 방향으로 강제할 수 있으니 사실상 시장이 없음
    • CVS Caremark도 같은 사기에 끼어 있음
      UHC는 낮은 공제액, 넓은 네트워크, 괜찮은 보장으로 “좋은 경찰”처럼 보이고, CVS Caremark는 매달 약 접근성을 바꾸고, 무의미한 사전 승인 절차를 요구하고, 아이들의 ADHD 약 보장을 제멋대로 승인하거나 거부하는 “나쁜 경찰” 역할을 함
      잘 듣고 구할 수 있는 약을 찾으면 CVS가 보장을 끊고, 가족과 의사와 약사가 전부 처음부터 다시 시작해야 함
      최근 직장을 옮긴 뒤에도 오랫동안 잘 맞고 비용 효율도 좋던 처방 조합의 거의 모든 구성 요소가 거부됐고, 3개월쯤 지나서야 예전의 85% 이상으로 회복됐지만 순전히 행정 변경 때문에 엄청난 관료 절차를 거쳐야 했음
    • Kaiser Permanente는 어떤가 싶음
      수십 년 동안 수직 통합 의료·보험 조직으로 운영되어 왔고, Kaiser 보험료를 내고 Kaiser 의사를 만나며 Kaiser 약국에서 약을 받는 구조임
    • “SEC가 막아야 한다”기보다는 FTC가 개입하는 쪽이 더 맞아 보임
    • 투자자용 설명자료처럼 들림

  • 의료 대기업들은 전부 겨냥해야 함
    사람들이 자기 치료가 얼마나 통합·집중되어 있는지 절반만 알아도 폭동이 날 것임
    United는 보험사이고, 9만 명 규모의 의사 네트워크를 소유해 어떤 진료를 받을지 정하게 하며, Optum을 통해 약값과 브랜드/제네릭 여부까지 좌우함
    Optum은 우편 주문·전문 약국을 운영하고 만성질환 치료 계획과 약 배송까지 맡음
    United 가입자가 의사를 만나고 전문의에게 의뢰되고 만성질환 진단 후 매달 약을 받는 흐름은 결국 United가 United에게 돈을 내고, United가 United로 의뢰하고, United 소유 Optum으로 넘기고, 다시 United가 비용을 지급하는 구조가 됨
    더 싼 약국을 찾아도 네트워크 밖이면 Optum이 보장하지 않으니, 병원이나 독립 사업자가 이 정도 통합과 경쟁하기 어렵고 환자나 의사에게 절감이나 삶의 질 개선도 돌아오지 않음

    • 대부분의 미국인은 의료가 얼마나 끔찍한지 직접 겪지만, 세부 구조가 너무 복잡해 분노가 모이기 어려움
      특히 시장과 경쟁이 논리적이지도 않고 효과도 보여주지 못한 분야에서 “경쟁 확대”로 사람들을 움직이기는 힘듦
      설명한 복잡한 의뢰 체계는 규제받는 독점을 규제받지 않는 독점으로 바꾸는 결과에 가깝고, 미국의 “황금기”에 적절한 보험을 제공하던 Blue Cross/Blue Shield 같은 원래의 규제 독점을 쪼갠 결과라고 봄
      이 혼란에서 “자유시장 복원”은 별 도움이 안 되고, 이미 부분적으로 붕괴한 미국 의료에는 국가 통제 의료가 사실상 유일한 해법으로 보임
    • 이런 착취적이고 반소비자적인 사업 모델은 어느 산업에서든 문제 삼을 만하지만, 의료에서는 특히 더 나쁨
      대부분의 의료는 환자에게 선택 사항이 아니고, 선택 불가능할수록 더 비싸지는 경향이 있음
      암 환자는 종양 전문의를 쇼핑해 본 경험도 없고 죽지 않기 위해 거의 무엇이든 지불하려 할 것임
      소비자 주도 자유시장 역학이 작동하기에 거의 최악의 환경이라, 개인적으로는 거대 의료 복합기업이 아예 존재하지 않는 편이 낫다고 봄
      존재한다면 일반 기업보다 훨씬 높은 독점금지 기준을 적용해야 함
    • 파트너가 의료 제공자 쪽에서 청구 거부를 다루는데, 그가 본 일들을 책으로 쓰면 현대판 The Jungle처럼 문화적 충격을 줄 수 있다고 진심으로 생각함
    • 이건 그냥 HMO가 작동하는 방식 아닌가 싶음
      PPO가 아니면 큰 조직 안에서 대부분의 진료를 관리받는 것이 전제이고, Kaiser Permanente도 그런 예임
      이론상으로는 네트워크 안에 모든 것을 두면 상환율을 계속 협상할 필요가 없어서 말이 됨
      문제는 경쟁력 있는 HMO가 많지 않고, 의료가 고용에 묶여 있어 현재 HMO가 마음에 안 들어도 새 HMO로 갈아타기 어렵다는 것임
      UH 네트워크를 거치게 하는 것 자체는 이해상충이 아니라 HMO와 PPO의 차이에서 핵심이고, 이상적인 목표는 조직 전체에 걸친 조율된 제공자 팀을 갖는 데 있음
    • Optum Bank도 빼먹었음
      의료비 지출의 한 방울이라도 UHG 통행료를 피하지 못하게 하려고 HSA 자금까지 빨아들이는 데 쓰임

  • United를 10년 조금 넘게 써왔고 전반적으로는 꽤 괜찮았음
    첫아이 때 아내가 한 달가량 입원해 병원비가 50만 달러를 넘었지만 본인 부담은 약 3,500달러였고, 몇 년 뒤 같은 아이가 맹장 수술을 받았을 때도 무서운 청구서가 나왔지만 본인 부담은 약 3,500달러였음
    다만 두 번째 사건 뒤 외과의 퇴원 지시에 따라 아이를 네트워크 내 주치의에게 데려갔고, 주치의는 CT를 권해 같은 네트워크 병원 복도 끝 응급실의 CT 장비로 보냈음
    결과는 좋았고 회복도 잘됐지만, 나중에 CT 청구서가 왔고 수많은 전화·이메일·등기 끝에 당시 응급실 인력이 네트워크 밖 제3자였으므로 보장되지 않는다는 최종 판단을 받음
    전체 보장액에 비하면 CT 비용은 작은 금액이고 결과에는 감사하지만, 우리가 보장되지 않을 이유를 알 방법도 없었고 아무 안내도 받지 못했다는 점은 납득하기 어려웠음

    • 보통 사람이 이런 함정을 어떻게 알아내라는 건지 늘 궁금함
      사람들에게서 돈을 더 짜내려고 의도적으로 만들어 둔 청구 함정 같음
    • 이런 게 어떻게 합법인지 이해가 안 됨
      흔한 일이라는 건 알지만, 적어도 소송으로 쉽게 이기고 정책을 고치게 할 수 있어야 할 것 같음
      악의가 아니라 무지일 수도 있지만 결과적으로는 거의 사기에 가까움
    • 네트워크 밖 제공자의 일부 악질 청구 관행은 이제 No Surprises Act로 금지됨
      https://www.cms.gov/nosurprises
    • 여기서는 보험사가 장난치는 것임
      응급 진료는 네트워크 밖이어도 보장되어야 하므로 CT도 보장됐어야 함
      2021년 이후라면 네트워크 내 시설에 갔는데 네트워크 밖 제공자가 근무하는 경우에 적용되는 No Surprises Act도 있음
      https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
    • 문제는 “한 달 입원에 병원비가 50만 달러”라는 부분이고, 이건 “꽤 괜찮다”고 볼 수 없음
      세계 어디에서도 한 달 입원이 50만 달러가 되어서는 안 됨
      이런 비용은 여러 중간상, 특히 가장 큰 마피아인 건강보험사 때문에 생김
      모욕하려는 뜻은 아니지만, 이런 사고방식이 미국인들이 계속 이 마피아들에게 당하게 만드는 것 같음

  • UHC에 대해 제일 “좋아하는” 이야기는 의료 제공자 관점에서 본 것임
    The Rainmaker의 Section U, 즉 “모든 청구를 거부하라”를 따른 듯한 시기가 있었고, 중대한 교통사고 현장에서의 헬기 응급 이송까지 “사전 승인”이 없다는 이유로 거부해 여러 사람이 소송을 냈음
    그들 생각으로는 구급대원이나 헬기 조종사가 환자를 안정화하면서 800 번호로 전화했어야 했던 모양임
    “안녕하세요, 저는 트럭에 치인 귀사 가입자를 처치 중인 구급대원 John입니다. 다발성 외상이라 병원으로 헬기 이송하려는데 사전 승인이 필요합니다. 이름이요? 잠깐만요, 지갑 좀 찾아볼게요. 아니요, Smythe입니다, S-M-Y-T-H-E. 네, 압니다, 구조 장비랑 엔진 소리 때문에 좀 시끄럽네요. 뭐라고요? 네, 간호사 상담 연결까지 기다릴 수 있습니다…”

  • 핵심 문제는 자유시장이 부족하다는 데 있다고 봄
    과점도 문제지만, 미국의 많은 피보험자가 고용주를 통해 의료보험을 받기 때문에 선택지가 거의 없는 것도 똑같이 큰 문제임
    보험사는 많아야 2개, 흔히 1개뿐이고 보험사를 바꾸려고 직장을 옮기지는 않음
    플랜을 협상하는 사람들은 실제 진료를 받는 사람들과 너무 멀리 있고, 오늘날에는 사람마다 의료 필요와 거주 지역이 다른데 단체 플랜이 맞지 않음
    정부는 ICHRA 같은 제도를 장려해야 함
    고용주가 의료비 보조금을 주고 직원이 공개 시장 플랜을 포함해 직접 플랜을 고르며, 본인 부담금이나 현금 결제에도 쓸 수 있고, 고용주와 직원 모두 세금 혜택을 받음
    회사 입장에서도 복지 관리자와 중개인·보험사 협상 비용을 줄일 수 있어 더 저렴함
    특히 중소기업이라면 ICHRA를 검토해 보길 강하게 권함

    • 자유시장은 과점, 독점, 카르텔, 담합을 만들어냄
      이것들은 완전히 자연스러운 형성물임
      FAANH 기업들이 인력 빼가기 금지 합의를 만들고, 이제 갑자기 다 같이 해고하는데 그게 우연이라고 보기는 어려움
      마약 카르텔조차 경쟁하는 대신 지역을 나눠 가짐
    • 미국에서 민간 보험을 직접 써봤다면 동의하지 않을 수도 있음
      내 경험상 거의 쓸 수 없고, 미국에서 의료를 받으려면 고용되어 있는 것 말고는 선택지가 없음

  • 모든 건강보험사는 사라져야 함
    전부 사기꾼이고, 미국의 낡은 시스템을 이용해 가족들의 돈을 빨아들이고 있음

    • 낡은 시스템이라고 생각하지 않음
      애초에 돈을 훔치도록 설계됐고, 시스템 안의 명백한 비효율임
    • 이 의견이 실제로 그렇게 과격한 것도 아님
      사람들이 HSA + 재난 보장 조합으로 옮겨가면 시스템의 많은 문제가 사라질 수 있음
      나는 결코 싼 환자가 아닌데도 연간 지출이 고용주 PPO 보험료 중 내 부담분의 50%에도 못 미침
      재난 보장은 의사가 처방하면 보험사가 환자에게 묻지 않고 지급하고, 과도하다고 판단되면 나중에 의사에게 환수하는 방식이면 됨
      재난 보장만이라면 보험사들이 3차 세계대전을 일으키지 않고도 이런 법을 통과시킬 수 있을 것 같음

  • 몇 년 전 United Healthcare 플랜에 가입했을 때 네트워크 내 의사가 많이 표시됐음
    그런데 가입하고 나니 90% 이상이 United Healthcare를 받지 않거나 신규 환자를 받지 않는다고 했고, 결과적으로 근처에서 괜찮은 의사를 찾지 못해 플랜을 바꿔야 했음
    모든 의사가 네트워크 안이라고 표시해놓고 실제로는 아무도 진료하지 않는 건 허위 광고처럼 느껴졌음

  • 이것도 있음: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
    2021년부터 있던 악성코드로 인한 해킹 때문에 Optum과 Change Healthcare 인수와 연결된 직원 상당수가 며칠 동안 일하지 못했고, 아직도 진행 중임
    직원들은 “휴가”를 얻었을지 몰라도 CVS 등에서 처방전을 기다리던 사람들은 피해를 봤고, 미국 약국 네트워크의 큰 부분이 내려가고 나서야 미국은 UNH가 얼마나 큰 문제인지 깨달은 셈임

    • 전 Optum/UHG 직원으로, IT 자동화를 담당했음
      재직 중 회사는 몇 년에 걸쳐 40세 미만 직원을 내보내는 데 몰두했고, 결국 나도 해고됐는데 우리 그룹 153명 중 40세 미만은 17명이었음
      내 영역의 대부분을 자동화했고 문서화도 꼼꼼히 해뒀지만, 갑자기 플러그가 뽑히면 인수인계할 시간이 없어 큰 타격이 생김
      이런 해고를 몇 달 동안 계속했고, 퇴직금은 꽤 컸지만 합의서에는 ERISA로 소송하면 반환해야 한다고 되어 있었음
      전체적으로 관리진이 실제로 코드를 프로그램에 넣는 사람들과 완전히 단절돼 있다는 그림만 남았음

  • Optum은 지역 의료를 완전히 망친 최악의 조직임
    훨씬 멀더라도 Optum과 관련 없는 곳을 일부러 찾아가며 피하고 있음
    이제야 이런 일이 벌어질 때가 됐음

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