제약 가격 책정의 마피아

 (thebignewsletter.com)
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  • 미국 처방약 시장에서 PBM(약국급여관리자) 은 청구 처리자를 넘어 약 접근성·가격·환급 흐름을 좌우하는 중개자로 커졌고, FTC는 이들의 사업 모델을 겨냥한 중간 보고서를 공개함
  • Gleevec은 특허 만료 뒤 약국 매입 기준 가격이 99% 하락했지만 일부 지급자 가격은 떨어지지 않았고, PBM의 경로 유도와 자체 우편약국 가격 책정이 격차를 키운 사례로 다뤄짐
  • CVS Caremark, Cigna Express Scripts, UnitedHealth Group Optum Rx 같은 상위 PBM은 대형 보험·의료 복합기업에 속하며, 리베이트와 약가 벤치마크가 얽힌 불투명한 가격 체계를 운영함
  • 인슐린 Lantus와 Humira 바이오시밀러 사례에서는 더 낮은 소비자 가격보다 리베이트와 계열사 선호가 처방 목록과 유통 경로를 좌우할 수 있음이 드러남
  • FTC 보고서는 PBM들의 자료 제출 지연 속에 4-1 표결로 공개됐고, 향후 소송·주정부 입법·의회 개혁 논의·민간 구매자의 약가 점검에 영향을 줄 수 있음

Gleevec 사례가 보여준 가격 격차

  • Gleevec은 2001년 승인된 혈액암 치료제로, 출시 당시 가격은 연 26,000달러였음
  • 2015년 특허 만료 시점에는 연 132,000달러까지 올랐고, Novartis는 그해 이 약으로 47억 달러를 벌었음
  • 특허 만료 뒤 제네릭 경쟁이 시작되면서 약국 매입 기준으로 쓰이는 NADAC 가격은 99% 하락함
  • 그러나 일부 지역에서는 약국 취득 비용이 급락했는데도 Medicaid 시스템이나 특정 보험사를 쓰는 기업의 부담 가격은 같이 내려가지 않음
  • FTC의 처방약 중개자 중간 보고서는 이 가격 차이를 Novartis의 특허 유지가 아니라 PBM 중개 구조에서 찾음

PBM은 청구 처리자에서 가격 통제자로 바뀜

  • PBM은 원래 약국이 조제한 의약품 청구를 받아 보험사와 환자에게 비용을 청구하고 약국에 돈을 송금하는 사무적 청구 처리자였음
  • 1950~1960년대 의약품 개발과 건강보험 산업이 커지면서 보험 가입자에게 플라스틱 카드를 발급하고, 약국 네트워크와 지급 흐름을 관리하기 시작함
  • 이후 처방 목록인 formulary, 약국 네트워크, 비용 절감을 목표로 한 이용 관리 전략까지 맡게 됨
  • 오늘날 상업 건강보험, Medicare 약제 플랜, Medicaid managed care, 계열 보험사들이 PBM을 사용함

통합과 리베이트가 만든 불투명한 가격 체계

  • 1980년대부터 2000년대까지 PBM은 수평·수직 통합을 거치며 대형 헬스케어 복합기업 소속이 됨
    • CVS는 Caremark를 보유함
    • Cigna는 Express Scripts를 보유함
    • UnitedHealth Group은 Optum Rx를 운영함
  • FTC 보고서에 따르면 UHG, CVS, Humana, Cigna와 그 자회사들은 2016~2023년 동안 총 190건 이상의 거래를 진행함
    • UHG 88건
    • CVS 53건
    • Humana 39건
    • Cigna 14건
  • 1987년 Medicare Anti-Kickback 법 예외 조항은 집단 구매 조직이 제약사로부터 리베이트 형태의 지급을 받을 수 있는 safe harbor를 만들었음
  • 1994년 반독점 소송 합의와 1999년 정부 해석을 거치며, 시장 점유율 이동을 입증할 수 있는 대형 구매자가 비밀 리베이트를 받을 수 있는 구조가 자리 잡음
  • 그 결과 PBM은 구매자를 위해 협상해야 하는 위치에 있으면서도 판매자인 제약사로부터 돈을 받을 수 있는 이해상충을 안게 됨

여러 가격표가 실제 비용을 가림

  • 처방약에는 하나의 가격이 아니라 여러 약가 벤치마크가 동시에 쓰임
    • AWP
    • WAC
    • ASP
    • AMP
    • MAC
    • U&C
  • 많은 계약은 벤치마크, 리베이트, 환급, 수수료를 함께 쓰며 일부 수수료는 판매 시점에서 6개월 뒤 부과됨
  • 한 PBM은 약제 환급률에 대해 1만 개 이상의 가격표를 갖고 있고, 일부는 매일 갱신됨
  • 약사는 청구를 제출하기 전 환급 가격을 확인하지 못하는 경우가 있으며, 한 PBM 매뉴얼은 가격표를 PBM의 기밀·독점 정보로 취급함
  • 예시에서는 약사가 50달러에 산 약이 판매 시점에는 100달러로 보이고 환자는 60달러, 보험사는 40달러를 부담하지만, 6개월 뒤 PBM이 DIR fee로 약사에게 75달러를 환수할 수 있음

Gleevec과 Zytiga에서 드러난 경로 유도

  • 한 보험사 임원은 Gleevec 가격 설계가 법적·외관상 문제를 만들 수 있다고 우려함
  • 고객을 home delivery로 강하게 유도하는 플랜 설계 때문에 약값이 약 200배 높아졌다고 봄
    • Costco에서 비용은 97달러였지만 플랜은 환자에게 그 경로를 권하지 않음
    • Walgreens는 플랜이 권하는 경로였고 비용은 9,000달러였음
    • PBM 자체 우편약국을 통한 home delivery는 19,200달러였음
  • FTC가 본 Gleevec 관련 추가 수익은 몇 년 동안 9억 210만 달러였음
  • 전립선암 치료제 Zytiga에서도 추가로 6억 8,500만 달러가 부풀려진 것으로 분석됨
  • 두 약에서만 합계 16억 달러 규모의 가격 팽창이 나타남

인슐린 가격과 리베이트 경쟁

  • 상위 3개 PBM은 큰 시장 지배력을 갖고 있으며, 지역별로 사실상 독점에 가까운 영역도 있음
    • OptumRx는 South Carolina 소매 약국 네트워크 관리 서비스의 83% 를 운영함
    • Alabama에서는 다른 PBM이 시장의 85% 를 차지함
  • 기업, 노조, 약국은 처방약 구매나 조제를 위해 PBM 경로를 써야 하는 상황에 놓임
  • PBM은 보험 계열사 정보를 활용해 경쟁 약국 환자를 겨냥한 마케팅을 하고, 자체 우편약국으로 구매를 유도하는 steering을 사용함
  • Sanofi의 Lantus 리베이트 계약 사례에서는 Lantus가 환자에게 제공되는 유일한 인슐린일 때 표시 가격의 63% 가 리베이트로 PBM에 돌아감
  • 이 구조에서는 소비자 가격을 낮추는 경쟁보다 PBM에 더 큰 리베이트를 지급하는 경쟁이 벌어짐

Humira 바이오시밀러와 계열사 선호

  • Humira는 2022년 AbbVie에 220억 달러 이상의 매출을 안긴 약이며, 특허 보호가 끝난 뒤 여러 바이오시밀러가 시장에 들어옴
  • Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim 등은 Humira 특허 만료 시점에 맞춰 바이오시밀러 개발에 투자함
  • 이들 약은 스티커 가격을 연 80,000달러에서 최저 8,000달러 수준으로 낮춤
  • CVS는 Cordavis라는 의약품 제조 회사를 만들어 Humira 바이오시밀러를 CVS Specialty에 판매함
    • 가격은 월 1,300달러였음
    • 일부 경쟁 바이오시밀러는 그 절반 미만 가격이었음
  • CVS는 PBM을 보유해 미국인의 4분의 1~3분의 1에 해당하는 처방 목록과 의약품 접근을 통제했고, Cordavis 약을 우선하도록 만들었다고 함
  • 이 선택은 CVS 수익에 5,000만~1억 달러를 더한 것으로 전해짐
  • 소비자는 더 높은 약값을 부담하고, 바이오시밀러를 개발한 제약사는 손실을 입는 구조가 됨

BUCAH와 정치적 압박

  • Obamacare는 건강보험사 이익을 제한했고, 보험사들은 이 제한을 피하기 위해 다른 영역으로 수직 통합을 확대함
  • 2010년대에는 주요 PBM들이 모두 대형 복합기업의 한 부문으로 바뀜
  • 헬스케어 통제 주체를 가리키는 약어로 BUCAH가 쓰임
    • Blue Cross Blue Shield
    • UHG
    • Cigna
    • Aetna
    • Humana
  • 고가 약값에 대한 고용주의 불만도 커졌고, Mark Cuban은 Cost Plus Drugs를 만들고 PBM 반대 캠페인을 진행함
  • Ohio의 Eric Pachman, Antonio Ciaccia, Ben Link는 공개 가격 데이터를 분석해 Medicaid 프로그램이 PBM 때문에 큰 손실을 보고 있다고 판단하고 46 Brooklyn을 설립함
  • Kentucky는 2021년 Medicaid에서 대형 PBM 사용을 없앴고, 처방약 지출 12억 달러 중 2억 8,500만 달러를 절감함

FTC 보고서와 향후 소송 가능성

  • FTC는 과거 가격 차별, 리베이트, 수직 통합, PBM 통합을 소비자에게 유리하거나 효율적인 것으로 보는 입장에 가까웠음
  • 2021년 당시 FTC 위원 Rohit Chopra는 FTC의 접근법이 작동하지 않는다는 취지로 자기 기관을 비판함
  • 2022년 FTC는 인슐린 시장에서 지배적 중개자가 리베이트를 사용하는 행위가 잠재적 법 위반일 수 있다는 정책 성명을 냄
  • 이번 보고서는 최종 보고서가 아니라 중간 보고서임
    • PBM들이 FTC 소환 자료 제출을 거부하거나 지연함
    • 일부 PBM은 특정 문서를 2025년까지 보내겠다고 함
  • FTC는 통상 분석을 마친 뒤 보고서를 내지만, 이번에는 중간 분석을 공개하고 PBM들의 자료 제출 지연을 공개적으로 문제 삼음
  • 보고서 공개 표결은 4-1이었음
    • 민주당 위원 3명과 공화당 위원 Andrew Ferguson이 찬성함
    • Ferguson은 FTC가 더 공격적으로 소송을 제기했어야 한다고 봄
    • Melissa Holyoak은 소비자 가격 영향에 대한 경제 분석이 필요하다며 반대함
  • Wall Street Journal은 FTC가 인슐린 가격과 관련해 PBM을 상대로 소송을 낼 가능성이 있다고 전함
  • 보고서는 FTC 소송, 주정부 PBM 법제, 의회 개혁 논의, 민간 시장의 약가 검토에 영향을 줄 수 있음

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GN⁺   [-]
Hacker News 의견들

  • 90년대 말~2000년대 초 PBM에서 일했는데, 한 회의에서 고객 데이터의 가치와 변호사들의 이상한 세계를 동시에 배웠음
    회사는 이미 고객의 처방약 데이터를 제약사에 팔고 있었고, 제약사는 그 데이터를 분석해 자사 약이 어디서/언제/왜/누구에게 처방되는지 파악했음. 새 서비스는 제약사가 의사에게 처방 방향을 “조언”하도록 돕는 것이었고, 실제로는 제약사에서 의사에게 가는 돈을 처리하는 중개 서비스였음. 누군가 “리베이트 관리 서비스냐”고 묻자 회의실이 조용해졌고, 변호사들은 “리베이트”라고만 부르라고 했음. “킥백”이라는 단어는 특히 이메일에서 절대 쓰지 말라고 했고, “중개자”라는 말도 쓰면 안 됐던 것으로 기억함

    • 지금은 특정 회사가 의사에게 지급한 돈을 https://openpaymentsdata.cms.gov/에서 찾아볼 수 있음
      몇 년간 방문했던 의사들을 확인해 보니 대부분 나오지 않았지만, 예외가 하나 있었음. 명백히 음성인 수면 검사 결과가 두 번이나 있었는데도 수면무호흡증 진단을 받게 하려고 매우 강하게 밀어붙였던 의사였음. 그 시스템에서 찾아보니 제약사와 의료기기 제조사로부터 엄청난 돈을 받고 있었음. 지금 그런 방식이 허용되는지는 모르겠지만, 업계 친구들 얘기로는 큰 의료 시스템들은 이런 지급에 꽤 엄격하다고 함
    • 요즘은 그런 건 불법이지만, 제조사와 PBM 사이의 리베이트는 여전히 남아 있음
      구조는 이렇다. 제조사가 PBM에 abc 약을 x 가격에 팔고, PBM이 일정 수량 y를 팔면 리베이트를 받기로 합의함. 그러면 PBM은 비싼 브랜드 약을 보험사에 팔아야 하니 제조사와 오히려 가격을 올리는 데 합의함. 이후 보험사나 고용주에게 “정가가 x²인데 내가 z로 협상해 50% 낮췄다”고 말할 수 있기 때문임. 보험사나 고용주는 그 할인율을 내부에 설명하기 좋고, PBM은 제네릭 경쟁약을 처방목록에서 밀어내 경쟁을 막은 뒤 리베이트 수표를 받음. 완전히 합법임
    • 굳이 그 업계에서 일하지 않아도 보임. 여기서는 모든 치과의사가 Elmex 제품을 쓰라고 하고, 그 메모도 Elmex 브랜드 포스트잇에 적혀 있음. Elmex의 “리베이트”와 “심포지엄”은 꽤 화려할 듯함
    • “전부 합법이었다”는 건 일부 주에서나 그랬을 수 있음
      킥백이 문제가 없다고 생각한 것처럼 들려서 걱정됨. 사전적 의미로 킥백은 숨겨진, 보통 불법인 지급이며 뇌물의 한 형태임. 반면 리베이트는 구매자에게 되돌려주는 금액의 일부임. 그런 킥백 처리를 돕는다는 걸 알았다면 왜 그 회사에서 일했는지 궁금함
    • 킥백은 사업을 따내기 위해 지급하는 돈이라는 특정한 의미가 있음
      데이터 리베이트는 환자 단위 데이터처럼 원래는 얻지 못할 것을 대가로 지급하는 것이어서 킥백과 다름. PBM은 품질 좋은 데이터를 돌려보내면 구매액의 두 자릿수 비율을 리베이트로 받음. 선택 사항이라 PBM이 하지 않기로 할 수도 있음

  • 몇 년 전 Cigna에 인수되기 전 Express Scripts에서 데이터 과학자로 일했는데, PBM의 거시경제는 잘 모르지만 기술 조직으로는 내가 겪은 최악이었음
    인수합병이 겹겹이 쌓인 회사라 IT 시스템은 십여 개의 레거시 시스템을 덕트테이프로 붙여 놓은 것 같았음. “Innovation Lab”은 광고대행사가 상상한 혁신 공간처럼 브러시드 메탈과 에디슨 전구로 꾸며져 있었고, 고객 투어 때 혁신을 보여주는 장식처럼 쓰였음. 정작 할 일은 별로 없었고 아무도 신경 쓰지 않았음. 곧 나도 장식의 일부, 즉 진짜 데이터 과학자가 열심히 혁신하는 모습이라는 걸 깨달음. 우리 그룹은 거의 아무것도 만들지 않았고, 상사의 상사는 사람들의 의료 데이터를 얼마나 비싸게 팔았는지로 주로 평가받았음

    • 안심이 될지 불안해질지 모르겠지만, 보험사 쪽에서 몇몇 PBM과 일해 본 입장에서는 Express Scripts가 그나마 기술적으로 가장 유능했음. 최악은 아마 CVS Caremark였음
    • 마지막으로 혈액검사를 받았을 때 양식에 주민등록번호와 전화번호를 요구해서 정말 화났음. 간호사는 내가 전화번호 쓰기를 꺼린다고 되레 화를 냈음
    • 사람들의 의료 데이터를 파는 것이 왜 불법이 아닌지 모르겠음

  • 공공 소유가 민간 산업이나 규제받는 민간 산업보다 “덜 효율적”이라고들 하지만, 믿기 어려움
    약 접근성과 효율적인 가격 책정, 배분은 잘 작동하지 않고 있으며 심하게 왜곡된 시장임. 여기서는 다른 모델이 공익에 더 잘 맞을 것임. “막대한 매몰비용을 회수하려면 이 가격이 필요하다”는 주장도 허술함. 좋은 신약 설계와 연구의 상당 부분은 전 세계 고등교육·연구 예산에서 나옴. 의약품 지식재산권 기반 모델을 반드시 단일 경로로 택할 필요도 없고, 이윤 동기만이 유일한 모델도 아님. 현대 mRNA 의약품의 등장이 새로운 치료제 생산비를 크게 흔들 수 있다고 봄. 매일 먹는 알약 모델의 비용 구조에 주사형 고혈압 치료제가 미칠 영향을 상상해 볼 만함

    • 알약은 대체로 생산비가 매우 쌈. 반면 무균 주사제는 생산, 유통, 투여에서 변수와 요구사항이 훨씬 많아짐
      콜드체인이 필요할 수도 있고, 직접 투여나 재구성이 필요할 수도 있음. 유효성분 생산이 비싸고 생체이용률이 낮은 경우라면 주사제가 더 쌀 수는 있음. 장기 지속형 주사 고혈압제는 일부 환자에게 자리가 있겠지만, 빨리 중단할 수 없고 고혈압은 여러 약제를 함께 써야 하는 경우가 많다는 문제가 있음. 복합 알약이 더 널리 쓰였으면 좋겠음
    • 빠뜨린 부분은 가격 책정의 많은 부분이 정부 규제라는 점임
      수많은 규제가 이런 행동을 유도함. 좋은 예가 340B 프로그램인데, 제조사가 병원에 큰 할인을 제공하도록 요구하는 정부 규제임. 이 때문에 병원이 약국을 사들여 할인을 적용받고, 보험 가입자에게는 정가를 청구하는 등 여러 왜곡이 생겼음. 미국 의료 시스템이 엉망인 큰 이유 중 하나는 규제임
    • 이건 절제된 표현임. 뒤섞인 미국 의료 시스템에서 비효율은 분명 한 요인이지만, 본질적으로 다층 민간 시스템이라 남용과 부패의 통로가 넓게 퍼져 있음
      다른 산업화 국가들의 의료 시스템과 비교하면 특히 그렇다. 솔직히 이 시스템은 부유층에게만 좋음. 그들은 1% 우대 대우를 누리고, 시스템 구조를 이용해 금전적 이익을 얻으며, 강력한 로비로 그 구조를 굳힘
    • 기업 맥락에서 “효율적”이라는 말은 단지 주주에게 돈을 벌어주는 데 효율적이라는 뜻임
      고객을 더 잘 섬긴다는 의미가 자동으로 따라오지 않으며, 종종 정반대임
    • 신약 하나를 개발하는 데는 평균적으로 수십억 달러가 들고, 2023년에 FDA는 기존 약의 신규 적응증을 제외하고도 신약 55개를 승인했음
      현재 규제 환경에서 지금 수준의 개발과 승인을 유지하려면 제조·공급 비용을 빼고도 연 1,000억 달러 이상이 필요할 가능성이 큼. 신약 개발은 매우 비싸고 실패 위험이 크며 장기 과제임. 현재 모델은 투자자에게 자금을 모아 전문가에게 맡기고, 잘되면 약값을 통해 원금과 이익을 회수하는 방식임. 이 모델을 대체하려면 정부 간 글로벌 협력이 필요하고, 비싸고 위험한 장기 프로젝트를 지원해 훨씬 싼 약이라는 목표를 10년 이상에 걸쳐 실현해야 함. 경제의 중요한 기존 부문을 사실상 무너뜨리는 일이라 정치적으로도 거대함. 흥미롭게도 세계 규모에서는 비용이 그렇게 크지 않음. 상위 20개국 GDP가 약 88조 달러라 1,000억 달러는 0.1% 조금 넘는 수준임. 다만 이미 승인된 약의 지속 비용 문제는 별개임
      [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
      [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
      [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

  • 요즘 The New York Times의 일부 주제 보도에는 복잡한 감정이 있지만, PBM 보도만큼은 실제 사건 전개에 긍정적 영향을 준 주제임
    여름 초 약국급여관리자에 대한 큰 탐사보도를 냈고 https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru... 최근 FTC 발표로 이어졌을 가능성이 큼

    • 그 일정이라면 NYT가 FTC의 관심이 이 주제에 쏠린다는 걸 먼저 포착했을 가능성이 더 커 보임
    • NYT는 여전히 보도를 잘함. 다만 보도의 겉모습이 원래의, 음, 스타일과 떨어져 보일 때가 있음. “정치”라고 말하고 싶진 않지만 모두 무슨 뜻인지 알 것임. 그래도 지금도 훌륭한 작업을 하며, 의문스러운 우회로가 있을 뿐임

  • 생명공학 업계에서 일함. 새로운 치료제를 개발하는 과정은 길고 어렵고 비쌈
    실험실에서 고생하는 과학자부터 병원 환자까지 이어지는 생의학 혁신의 등에 중개자들이 올라타 자기 배를 불리는 걸 보면 매우 낙담됨

    • 지배적인 태도는 “이미 한 달에 15,000달러인데, 18,000달러로 올리고 차액을 챙겨도 아무도 배를 흔들지 않을 것”에 가까움

  • “Costco에 가면 비용이 97달러라서 플랜이 거길 추천하지 않았다. 플랜이 추천한 Walgreens에 가면 9,000달러였고, PBM 자체 우편주문 약국을 통한 가정 배송을 선택하면 19,200달러였다.”
    농담하는 거겠지?

    • 아님. 아주 평범한 경우에도 보험사의 우편주문 약국이나 계열사를 쓰도록 “권장”당함
      내가 먹는 몇 가지 상용약도 소매 약국에서는 90일분 리필 승인을 받을 수 없고 30일분만 가능함. 90일 리필 주기를 원하면 그들의 우편주문을 거쳐야 함

  • 대부분의 주류 언론 보도처럼 빠뜨린 부분이 많음. 업계에서 일했는데 NYT 기사는 핵심을 놓쳤음
    약에는 하나의 “가격”이 있는 게 아니라 정가, 순가격, Medicaid 가격, AMP, ASP 등 여러 가격이 있음. 그래서 Gleevec 정가가 올랐더라도 실제 지급 가격은 매우 다름. 인슐린도 마찬가지로 2014~2020년 제조사가 받은 가격은 41% 내려간 반면 정가는 140% 올랐음. 어떻게 돌아가는지 제대로 이해하려면 Adam Fein의 Drug Channels 블로그를 추천함. 세부를 파고들고 데이터를 모아 실제 가격 변화를 잘 보여줌
    https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
    https://www.drugchannels.net/?m=1

    • Gleevec의 정가와 실제 지급 가격이 다르다고 좋은 것처럼 말하지만, 그게 바로 문제의 일부임
      문서화도 잘 안 된 여러 절차를 거치지 않고 합리적 가격으로 약을 구할 명확하고 단순한 방법이 없다는 건 좋은 일이 아님. 생명을 구하는 약 얘기지, 항공 마일리지나 신용카드 리워드 해킹이 아님
    • “약에는 가격이 없다”고 했는데, 그게 바로 문제를 설명함
      실제로는 가격이 있음. 회사의 10-K 보고서를 보면 각 약에 배정된 고정비와 변동비가 있고, 변동비는 제조비, 고정비는 연구와 간접비 배분임. 총비용은 고정비+변동비이고 나머지는 이익임. 합리적 이익이 얼마인지 정할 수 있으며, 총비용+이익이 명목상 “가격”임. 국가 독점처럼 최종 가격을 법으로 고정하자는 뜻은 아니지만, 가격을 알 수는 있음. 정가, 순가격, Medicaid, AMP, ASP 같은 항목은 다소 부차적임
    • 당뇨 환자가 생명 유지에 필요한 인슐린을 사러 갔는데 보험에 실수가 생기면 부풀려진 가격을 내야 함. 드문 일도 아님. 인슐린은 병에 담겨 있고, 병은 깨질 수 있음
    • 이건 원문 기사와 같은 얘기를 하는 것처럼 들림. NYT 기사라고 링크도 없이 비판하면서, 이런 세부를 다루는 기사에 댓글로 다는 건 좀 이상함

  • “PBM은 수평·수직으로 통합되어 이제 각 대형 PBM은 거대 의료 대기업의 소유가 되었다… 1987년 의회는 Medicare 반킥백 법령의 예외를 통과시켜, 단체 구매 주체가 일정한 안전장치 아래 제조사로부터 리베이트 형태의 지급을 받을 수 있는 세이프하버를 만들었다… PBM은 시장점유율 배분의 대가로 큰 비밀 리베이트를 받는다. 대부분 약은 하나의 가격이 없기 때문에 명확한 가격을 알아내기가 사실상 불가능하다.”
    드물게 해법이 단순해 보임. 의사·보험사 간 통합과 약국·PBM 간 통합을 금지하고, 킥백 예외의 d항과 f항을 폐지하며, 보험사·PBM·약국의 구속력 있는 공개 가격표 제출을 요구하면 됨
    [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

    • 지난 50년 대부분을 수직 통합은 해롭지 않다고 보는 반독점 집행 체제 아래에서 보냈기 때문에, 1번은 단순할 수는 있어도 결코 쉽지 않음

  • 제약 가격 문제를 말하면서 인클로저를 빼놓을 수 없음
    의료 제공자는 대체로 의약품 수입이 금지되어 있고, Medicare는 약값 협상이 대체로 금지되어 있음. VA는 Obama 정부에서 약값 협상이 허용됐고 GAO는 비용 절감 효과를 보여줬지만, Medicare에 대해 약속됐던 일은 실현되지 않았음. 제약사는 연구개발이 비싸다고 말하지만, 기본적으로 정부가 비용을 대고 있음. 거의 모든 새로운 혁신 신약은 공공 연구 자금에 의존했고, 제약사는 보통 연구개발보다 마케팅에 더 많이 쓰며, 실제 연구개발은 대개 특허 연장에 가깝다. 자본주의의 진짜 “혁신”은 인클로저를 층층이 쌓는 것일 뿐임
    [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
    [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
    [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
    [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
    [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
    [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
    [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

    • 부분적으로 정부 자금이 들어갔다고 해서 제약사들이 자기 돈을 상당 비율 넣지 않았다는 뜻은 아님
      물론 경우마다 다르지만, Tesla가 정부 지원을 받았으니 정부가 만든 회사라고 말하는 것과 비슷함. 어느 정도는 맞지만 실제로는 그렇지 않음
    • 여기서 설명한 현상은 Stigler가 말한 규제 포획에 가까움 [0]
      규제 포획은 국가 자원, 주로 규제를 이용해 공공과 경쟁자의 희생 위에서 특정 기업에 유리하게 경기장을 기울이는 것임. 사람들은 정부의 “규제”를 요구하지만, 정치인들이 종종 규제 대상인 기업들의 꼭두각시라는 게 문제임. 그래서 규제 포획 사기가 생김. 이것을 자본주의라고 보지는 않음. 자본주의의 흔적은 있지만, 미국에 있는 것은 정실 자본주의, 국가 자본주의, 규제 포획에 더 가까움. Hayek식 자본주의는 오히려 정실 자본주의와 규제 포획에 반대함
      [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

  • 사람들은 높은 약값을 생각하면 Merck, Pfizer, Novartis, Genentech 같은 대형 제약사를 탓하지만, 의사·약국·환자 사이에서 의약품 가격과 결제를 다루는 또 다른 중개 기업 집단도 그만큼, 어쩌면 더 중요함
    제약사는 그래도 의사와 과학자를 고용해 약을 개발하지만, PBM은 어려운 일을 하지 않음. 목록을 관리할 뿐임. 그런데 Big Pharma가 PBM을 소유하도록 허용되어 왔음
    https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...

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