미국 구급차 요금은 왜 그렇게 비싼가

• 미국 구급차 서비스는 실제 운송보다 24시간 출동을 보장하는 대기 역량에 비용 대부분이 들지만, 1965년 Medicare가 도입한 건별 운송비 체계로 운영비를 회수해야 함
• Medicare·Medicaid의 원가 이하 지급과 무보험 환자의 높은 미납률로 생긴 부족분이 실제 비용을 부담할 수 있는 민간보험 가입자에게 집중됨
• 보험사는 응급 환자를 특정 구급차로 유도할 수 없어 네트워크 계약의 대가를 제공하기 어렵고, 미국 지상 구급차 운송 비용의 약 80%가 네트워크 밖에서 청구됨
• 평균 운송 원가는 2,673달러지만 Medicare 지급액은 약 329달러에 불과해, 민간보험 청구까지 제한하면 구급차 운영의 고정비를 부담할 주체가 사라짐
• 실제 이용자에게 거액을 청구하는 대신 세금·회원제·공공 구매를 통해 모든 주민이 구조받을 권리의 비용을 분담해야 대기 비용과 돌발 청구를 함께 해결할 수 있음

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6마일 운송에 12,873달러가 청구된 사례

• 2023년 7월, 25세 Jagdish Whitten은 San Francisco에서 달리던 중 자동차에 치였지만 구급차 비용을 우려해 친구 차로 병원에 이동함
  • 경미한 뇌진탕, 부러진 발가락, 타박상을 진단받음
  • 외상 환자였기 때문에 병원은 그를 도시 유일의 지정 외상센터인 San Francisco General로 보내야 했음
• 병원 간 6마일 구급차 이송에서는 추가 치료 없이 상태를 평가받은 뒤 당일 귀가했지만, 운영사 American Medical Response(AMR)는 총 12,873달러를 청구함
  • 주행 거리 737달러
  • 심장 모니터링 314달러
  • 감염 관리 151달러
  • 기본요금 11,670달러
• 보험사는 AMR가 네트워크 밖 업체이고 사전 승인을 받지 않았다는 이유로 처음에는 지급을 거부함
  • Whitten에게는 구급차나 이송 방식을 선택할 권한이 없었음
  • 이의 제기 후 보험사가 9,967달러를 부담했지만 약 3,000달러가 남음
  • AMR와의 청구 분쟁이 해결되지 않자 신용점수에 영향을 줄 추심을 피하기 위해 약 2,900달러를 직접 지급함

구급차에서 빈번한 돌발 청구

• 돌발 청구(surprise bill) 는 환자가 알거나 동의하지 않은 상태에서 보험 네트워크 밖 의료기관의 치료를 받을 때 발생함
  • 보험사는 합리적이라고 판단한 금액만 지급함
  • 의료기관은 나머지 차액을 환자에게 청구함
  • 보험에 가입했어도 환자가 잔액을 부담하게 됨
• 매년 민간보험 가입자 약 300만 명이 응급 구급차를 이용하며, 약 절반이 네트워크 밖 청구를 받음
• 무보험 환자는 비용 일부를 흡수할 보험사가 없어 할인되지 않은 청구액 전체를 부담해야 함
• 2020년 미국 의회가 의료체계 대부분에서 돌발 청구를 금지했지만 지상 구급차는 예외로 남음
• 2024년 조사에서는 미국인의 23%가 비용 때문에 구급차 이용을 포기한 적이 있다고 답함

구급차가 판매하는 것은 운송이 아니라 구조 선택권

• 구급차 서비스는 운송을 판매하는 택시보다 구조받을 선택권(option on rescue) 을 판매하는 사업에 가까움
• 금융에서 옵션 구매자는 미래에 특정 거래를 실행할 권리를 가지며, 옵션 판매자는 구매자가 권리를 행사하면 이를 이행해야 함
  • 화재보험 가입자는 보험료를 내고 화재 발생 시 보상받을 권리를 확보함
  • 소방서는 주민이 언제든 도움을 요청할 수 있도록 장비와 소방관을 대기시키며, 주민은 세금으로 이를 부담함
• San Francisco 주민은 별도 계약 없이 응급 상황에서 San Francisco Fire Department를 부를 수 있고, 소방서는 언제든 출동해야 함
  • 실제로 구급차를 부르지 않더라도 구조가 보장되므로 주민은 일상적으로 그 선택권의 가치를 누림
  • 서비스의 핵심 상품은 운송이 아니라 상시 준비 상태임
• 합리적인 구조라면 구조 보장을 받는 모든 가구에서 소액의 보험료를 걷어 인력·차량·기지를 유지하고, 실제 출동 여부와 무관하게 대기 비용을 충당해야 함

장례식장이 운영하던 초기 구급차

• 19세기 전장 의학의 혁신이 민간으로 확산되고 20세기 초 자동차가 등장하면서 환자를 병원으로 신속히 옮기는 전용 차량이 형성됨
• 중상자는 충격과 출혈 악화를 막기 위해 누워서 이동해야 했으며, 당시 길고 낮고 평평한 적재 공간을 갖춘 차량은 대부분 장례용 영구차였음
• 20세기 대부분 동안 장례식장이 구급차 서비스를 제공함
  • 같은 영구차를 살아 있는 환자와 시신 모두를 운송하는 조합 차량(combination car) 으로 사용함
  • 장례식장은 사망 시각을 예측할 수 없어 원래 24시간 운영됐고, 언제든 직원과 차량을 보낼 수 있었음
• 장비는 들것·담요·산소통 정도였고, 의료 훈련이 없는 직원 중 한 명이 출동해 사망률이 높았음
• 구급차 운송은 수익성이 높은 장례 사업을 확보하기 위한 로스 리더였음
  • 병원 이송을 요청한 가족이 장례도 같은 업체에 맡길 가능성이 있었음
  • 기존 직원과 영구차를 활용했기 때문에 추가 비용이 작았음
  • 환자에게 명목상 요금만 받거나 아예 청구하지 않기도 했음

1965년에 굳어진 건별 지급 체계

• 미국 정부는 1965년 65세 이상을 위한 Medicare와 저소득층을 위한 Medicaid를 만들고, 열거된 의료 서비스를 제공 단위별로 사후 보상함
• 구급차 운송도 다른 의료 시술처럼 운송 1건당 비용을 지급하는 항목으로 추가됨
• 당시 구급차는 단순하고 저렴했기 때문에 이를 개별 시술처럼 취급하는 방식이 합리적이었음
• 이후 민간보험사도 Medicare의 수가표를 기반으로 지급 체계를 구축해 같은 방식을 따름
• 응급의료 서비스의 비용 구조가 크게 바뀐 뒤에도 건별 지급 방식은 유지돼 현재의 불일치를 만듦

이동 중 의료행위가 가능해진 1960년대

• 1960년 무렵 Johns Hopkins에서 개발된 심폐소생술(CPR) 은 멈춘 심장에서도 흉부 압박으로 혈액을 순환시킬 수 있게 함
• 1965년 휴대용 제세동기가 등장해 병원 밖 심장마비 생존 가능성을 크게 높였고, 무선 원격측정은 현장 환자의 활력징후를 멀리 있는 의사에게 전송할 수 있게 함
• 구급차는 환자를 병원까지 나르는 차량에서 이동 중 실제 의료행위를 수행하는 공간으로 바뀔 수 있게 됨
• National Academy of Sciences는 1966년 Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society를 발표함
  • 미국 구급차 체계는 응급의료 훈련과 장비가 심각하게 부족했음
  • Vietnam에서 중상을 입은 군인이 미국 도시 거리에서 중상을 입은 운전자보다 생존 가능성이 높았음

EMS와 응급구조사의 확산

• 1960년대 중반부터 응급의료 서비스(EMS) 와 의사는 아니지만 병원으로 이동하는 동안 의료행위를 수행할 수 있는 응급구조사(paramedic) 개념이 확산됨
• NBC에서 6개 시즌 방영된 의료 드라마 *Emergency!*도 EMS를 대중화하는 데 중요한 역할을 함
• Emergency Medical Services Systems Act of 1973은 훈련된 응급구조사와 장비·배차 기준을 갖춘 약 300개 지역 EMS 체계에 자금을 지원함
• 1960년대 초 미국에는 공인 응급의료기술자가 사실상 없었지만, 1980년대 초에는 수십만 명으로 늘어남
• 높아진 기준을 수익으로 감당하기 어려웠던 장례식장들은 시장에서 이탈했고, 공백은 자원봉사대·소규모 민간사업자·Seattle의 Medic One 같은 공공 프로그램이 채움

소방서가 EMS 기관으로 바뀐 과정

• 1980년대부터 소방서도 구급차 운영에 진입함
  • 건축 규정 개선과 연기 감지기 보급으로 화재가 줄어듦
  • 지방정부 예산을 정당화할 새로운 역할이 필요했음
• 2020년 미국 소방서 출동 중 64%가 EMS 관련이었고, 화재 관련 출동은 4%에 불과했음
• 많은 소방서가 명칭만 소방서일 뿐 실질적으로 EMS 기관에 가까워짐

고정비가 중심이 된 현대 구급차 경제

• 전문 응급구조사, 의료장비가 실린 차량, 기지로 구성된 자본집약적 인프라가 형성되면서 구급차 운영은 고정비가 높은 서비스로 바뀜
• 구급차 한 대를 실제로 출동시키는 추가 비용은 작지만, 출동할 수 있도록 인력과 장비를 상시 유지하는 비용은 큼
• 항공사나 택시회사는 설비 이용률을 높여 고정비를 많은 매출에 분산할 수 있지만, 구급차는 모든 응급 호출에 응해야 하므로 여유 용량을 유지해야 함
• 안정적으로 운영되는 응급 서비스의 목표 이용률은 약 30~50%임
  • 이용률이 더 높아지면 수요 급증 시 호출을 놓칠 위험이 있음
• 1970년 이후 대기 비용은 급증했지만 수익은 여전히 실제 운송이 발생했을 때만 생겨, 소수 이용자가 전체 대기 비용을 부담하는 구조가 됨
• 이는 화재보험을 무료로 제공한 뒤 실제로 집에 불이 난 고객에게 소방서 전체 비용을 청구하는 것과 같은 역전된 보험 구조임

Medicare와 Medicaid의 원가 이하 지급

• 구급차를 가장 자주 이용하는 고령자는 Medicare 보장을 받으며, Medicare는 미국 최대 의료 구매자로서 자체 가격을 설정함
• 2002년부터 Medicare는 운송 유형별 최대 지급액을 정한 전국 구급차 수가표를 적용함
• 평균 구급차 운송 원가는 2,673달러지만 Medicare 지급액은 약 329달러에 불과함
  • 일반적인 Medicare 환자 운송 한 건마다 구급차 서비스는 수천 달러를 잃음
  • Medicaid는 주 정부별로 Medicare보다도 적은 금액을 지급하는 경우가 일반적임
• 보험 지급액과 청구액의 차이를 환자에게 요구하는 잔액 청구(balance billing) 는 Medicare와 Medicaid에서 불법임
• 주요 이용자 집단의 운송 자체가 손실이며, 이는 지출 대부분을 차지하는 대기 고정비까지 포함하기 전의 계산임

무보험 환자도 비용을 메우지 못함

• 무보험 환자에게는 보험사의 할인 없이 전체 요금이 청구되므로 장부상으로는 수익성이 가장 높아야 함
• 그러나 무보험 환자는 빈곤층 비중이 높아 비용을 지급하지 못하는 경우가 많음
• EMS 운영사는 미수 채권 대부분을 추심업체에 원금의 극히 일부만 받고 매각함
• 실제로 무보험 환자도 Medicare·Medicaid 환자처럼 원가보다 적게 지급하는 집단에 가까움

민간보험 가입자에게 비용이 집중되는 이유

• 구급차 운영비와 24시간 대기 고정비, Medicare·Medicaid·무보험 운송에서 발생한 손실을 메울 수 있는 집단은 민간보험 가입자뿐임
• 일반 의료 네트워크 계약에서는 보험사가 의료기관에 환자를 보내는 대신 할인 요율을 받음
• 응급 구급차는 보험사가 환자를 특정 업체로 유도하지 않으며 호출이 발생한 장소로 출동함
  • 보험사가 EMS 운영사에 제공할 환자 유입 혜택이 없음
  • 네트워크 계약은 운영사 입장에서 아무 대가 없는 요금 인하가 됨
• 이에 따라 다수 구급차가 보험 네트워크에 참여하지 않으며, 미국 지상 구급차 운송 비용의 약 80%가 네트워크 밖에서 청구됨
• 운영사는 대기 비용을 회수할 요금을 정하고, 보험사는 합리적이라고 보는 일부만 지급하며, 차액은 환자의 돌발 청구가 됨

비싼 요금과 만성 적자가 공존하는 구조

• 공공 구급차 서비스는 소방서나 지방기관이 운영하더라도 청구 수익으로 비용을 충당하지 못함
• 더 높은 요금을 받는 민간 운영사도 지속적으로 손실을 겪음
• 사업자가 매년 시장을 떠나면서 가장 가까운 구급차 기지에서 25분 이상 떨어진 구급차 사막(ambulance deserts)이 미국 농촌에 확산됨
• 구급차 업계는 매우 높은 가격을 청구하면서 동시에 파산 위험에 놓이는 구조임

규모 확대만으로 해결되지 않는 비용

• 고정비가 높고 한계비용이 낮은 사업에서는 일반적으로 규모를 키워 더 많은 운송에 고정비를 분산함
• Government Accountability Office의 2012년 조사에서 운송 1건당 비용은 고용량 사업자의 224달러부터 저용량 사업자의 2,204달러까지 약 10배 차이가 났음
• 미국 최대 민간 지상 구급차 사업자인 AMR는 인수와 통합으로 큰 규모를 확보했지만 여전히 이익률이 낮고 부채 부담이 큼
• 한때 AMR의 최대 경쟁사였던 Rural/Metro는 2013년 파산을 신청함
• 보험사는 협상하지 않은 요금에 반발하고, 운영사는 지급불능을 피하기 어려우며, 환자는 비용 때문에 구급차를 거부하거나 요청하지 않은 서비스의 거액 청구를 받음

돌발 청구만 금지할 때 발생하는 비용 이동

• 돌발 청구 제한은 기반에 있는 대기 비용의 부담 주체를 정하지 않으면 비용을 다른 곳으로 옮길 뿐임
• New York주는 2015년 보험사가 네트워크 밖 구급차 업체에 청구액과 가까운 금액을 지급하도록 해 돌발 청구를 금지함
  • 운영사가 자체적으로 정한 요금을 보험사가 사실상 그대로 부담함
  • 보험사는 이를 더 높은 보험료로 소비자에게 전가함
  • 구급차 운송 가격은 13% 상승함
• 구급차 요금을 직접 상한제로 제한하면 민간보험 가입자에게서 충당하던 대기 고정비의 지급자가 사라짐
• 2020년 No Surprises Act는 응급의료 대부분의 돌발 잔액 청구를 금지했지만, 업계 전반의 지급불능을 피하기 위해 지상 구급차를 제외함
• 1965년 구급차 운송을 일반 의료 시술처럼 보상한 결정이 비싸고 지급불능 상태이며 불신받는 응급의료 체계를 동시에 만듦

구조 선택권 자체에 비용을 부과하는 대안

• 효율적인 방식은 실제 출동한 환자에게만 비용을 청구하는 대신, 언제든 구조받을 수 있는 주민 모두에게 소액 보험료를 받는 것임
• United Kingdom과 Japan은 구급차 서비스를 세금으로 직접 지원함
• 호주 Victoria주는 Ambulance Victoria 회원제를 운영하며 가족당 연간 약 70달러로 무제한 이용할 수 있음
• 미국에서도 대기 비용을 공동 부담하는 방식이 일부 운영됨
  • 많은 지역이 소방서 공공 예산을 통해 구급차 운송을 이미 보조함
  • 일부 농촌 카운티는 재산세로 구급차 서비스를 전액 지원함
  • Tulsa와 Oklahoma City 정부는 운영사로부터 인력이 배치된 차량의 운영 시간을 구매함
  • 가구는 공공요금 고지서에 매월 몇 달러를 추가로 선납하고, 실제 구급차가 출동해도 별도 비용을 내지 않을 수 있음
• 청구 방식을 어떻게 설계하든 누군가는 출동을 기다리는 인력·차량·기지 비용을 부담해야 하며, 구조 선택권에 공동으로 비용을 내지 않으면 실제 이용자에게 거액이 집중됨

[GN⁺]

Hacker News 의견들

• 처음에는 구급차 탑승을 거부했고 두 번째에도 거부할 수 있었음. 합리적으로 판단할 능력이 있는 한 언제든 이송이나 치료를 거부할 수 있으며, EMT가 확인하는 A&Ox4—시간·장소·사람·사건을 정확히 인지하는 상태—라면 선택권은 환자에게 있음
  동의 없이 이송하면 불법 감금이나 납치가 될 수 있어, 미성년자인데 보호자가 없거나 A&Ox4가 아니거나 법 집행기관이 개입한 경우처럼 묵시적 동의가 성립해야 함
  내가 속한 작은 시골 부서는 이송할 때만 약 900달러를 청구하고 최소 이송 거리도 37마일이며, 소득과 사건 유형에 따라 금액을 낮춰 줌. 위험한 산악 고속도로 20마일과 스키·산악자전거 지역을 담당하기 때문에 외지인 사고가 많고, 유료 이송 수입으로 무료 출동·겨울 운전·차량·장비·제복·훈련 비용을 충당함
  예방 차원의 911 신고를 위축시키고 싶지 않으며, 99번 출동해 이상 없음을 확인하더라도 한 번의 임박한 심장 질환을 놓치지 않는 편이 낫다. 해발 4,000피트 고개를 넘는 것만으로도 경계 상태의 환자에게 큰 부담이 되고, 더 나은 치료를 받으러 Seattle로 가던 중 고도 때문에 악화되는 경우도 많음

  • 쟁점은 구급차가 필요하냐가 아니라, 필요한 순간에 생명을 위협할 수 있는 탑승 거부와 재정 파탄을 부를 수 있는 탑승 수락 사이에서 저울질해야 하느냐임. 누구도 이런 선택에 놓여서는 안 되며, 세계 대부분은 비용을 사회 전체에 분산하는 편이 낫다고 받아들였음
  • 뇌진탕과 여러 부상을 당해 일행이 구급차를 불렀고, 거부할 상태도 아니었음. 약 10분 탔는데 구급차와 병원의 일부 의사가 모두 보험망 외였고, 몇 달 뒤 구급차 약 1만 달러와 훨씬 큰 병원비가 청구됐으며 상당액은 자기부담금 산정에도 포함되지 않았음
    응급 상황에서는 보험사가 보험망 외 서비스도 보장해야 하므로 이의를 제기했어야 했지만, 당시에는 젊고 보험사를 상대해 본 적이 없었음. 선택권이 없어도 거액의 청구서를 받을 수 있고, 이후 911 신고를 주저하게 됨
  • COVID로 의식을 잃어 아내가 구급차를 불렀지만 도착했을 때는 완전히 깨어 있어 탑승을 거부했음. 그런데도 대원들이 강하게 압박했고, 1마일 이송에 1만4천 달러가 들었음
  • 미국 의사는 자신이 아는 보험망 내 시술조차 가격을 알려주지 않음. EMT가 환자에게 예상 이송비를 고지한다면 그때는 충분한 정보를 바탕으로 한 선택이라고 인정할 수 있음
  • 이 부서의 청구 방식이 사람들이 일반적으로 상상하는 구급차 요금에 더 가까워 보임

• 경제학이나 금융으로 현상을 해석하는 글은 좋아하지만, 구급차를 구조를 위한 옵션에 비유한 것은 다소 억지스럽고 결론을 설명하는 데 필요하지도 않음. Medicare와 보험사가 너무 적게 지급하니 다른 환자에게 더 많이 청구해야 한다고 간단히 말할 수 있음
  평균 이송 원가는 2,673달러인데 Medicare는 약 329달러만 지급하므로, Medicare 환자를 한 번 이송할 때마다 구급차 업체는 수천 달러를 잃는다는 계산임

  • 먼저 구급차 이송 자체가 왜 운영사에 수천 달러나 드는지 물어야 함. 완전 장비를 갖춘 신차가 약 15만 달러이고 2년 만에 전액 감가상각한다고 넉넉히 잡아도, 시간당 평균 23달러인 구급대원 2명과 연간 약 1만2천 달러의 책임보험, 연료·마모 비용을 합치면 24시간 운영비가 약 1,600달러로 계산됨
    Philadelphia 소방국의 구급차 60대가 하루 700건에 출동하고 70%가 이송으로 이어진다면 차량 한 대당 하루 약 8회 이송하므로, 간접비를 제외한 건당 원가는 약 200달러임. 거친 계산이고 빠진 비용이 있더라도 Medicare 지급액은 충분한 이윤까지 남길 만해 보이는데, 그렇다면 2,673달러는 어디서 나온 수치인지 의문임
  • 6마일 구급차에 기본요금 1만1,670달러가 정상이라면 Exeter에서 London까지 약 150마일을 비행하는 헬기는 얼마가 정상인가. 조종사·부조종사·의료진이 편도 1.5시간씩 이동하고 총 300마일의 연료와 기체 수명, 지상 인력까지 필요함
    15년 전 아버지가 위급해져 Royal Devon and Exeter의 판단으로 Royal Brompton까지 헬기로 이송됐음. 원문 청구서는 1만1천 달러 기본요금 전까지는 그럴듯했지만, 그 기본요금은 도저히 정당화하기 어려움
  • 영국의 비교 가능한 비용은 https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/data-and-c...에 따르면 구급차 출동당 약 450파운드임. 미국이 더 비싼 주된 이유는 임금일 가능성이 큼
  • 15만 달러는 오래된 수치로 보이며, 새 구급차는 이제 30만 달러 이상임. 구급차 제작사가 사모펀드에 인수됐고 인도 대기 기간도 수년에 달함
  • 서비스 가격이 직접비와 일치하지 않는 것은 책이나 영화에서도 흔한 고정비 구조라서 이상하지 않음. 문제는 이송 의무가 있는데도 대부분의 환자가 순손실이라는 점이며, 결국 손실 환자까지 합친 전체 고객군에서 흑자가 나도록 나머지 환자에게 충분히 청구하는 업체만 살아남게 됨
    상시 대기 비용은 정액 계약으로 보완할 수 있지만, 손실을 내는 환자가 다수라면 드문 유형의 환자가 큰돈을 내는 구조는 여전히 생길 수 있음

• 사모펀드가 돈을 빼내는 방식을 저자가 이해하지 못한 듯함. 책임이 크고 감시가 심한 사업체에는 의도적으로 이익을 거의 남기지 않고, 실제 이익은 공급망 상단으로 이전함
  사모펀드가 비영리 병원을 인수하는 이유도 병원이 서비스와 장비를 누구에게서 구매할지 통제할 수 있기 때문임

  • 1990년대 사모펀드 분석가로 일하면서 매물로 나온 구급차 업체를 검토했는데, 부채를 얹기 전 기초 영업이익률은 세부 수치는 기억나지 않아도 꽤 괜찮았음
  • 소유 구조가 복잡하다면 낮은 영업이익률만으로 탐욕 여부를 판단할 수 없음

• 구급차를 포함한 의료비 청구 회사에서 일했는데, 청구액은 항상 부풀려 놓고 합의 과정에서 공급자가 그중 20~50% 를 받도록 설계했음. 핵심은 손으로 휘갈긴 진료 기록까지 청구서로 바꾸는 의료 코딩으로, 이 과정에서 코드를 추가하거나 더 비싼 코드를 선택하며 자동 로직도 양식을 고쳐 금액을 조금씩 높였음
  보험사나 드물게 환자가 더 많이 내면 덤이었음. 청구 대행사는 보통 건당 20~50달러만 받아 부풀린 금액에서 직접 이익을 얻지는 않지만, 고객은 평균 합의액을 보고 업체를 선택했고 배차 업체도 일부를 가져감
  지상 구급차는 업계에서 보잘것없는 사업처럼 취급됐지만 의료 헬기는 청구액이 수십만 달러에 달해 관련자 모두 큰돈을 벌었음. 1만2천 달러를 청구했다면 실제 기대 수입은 3천~4천 달러 정도였고, 특정 지역의 지상 이송은 보통 500~2천 달러에 합의됐지만 헬기는 평균 약 20만 달러, 최고 50만 달러까지 갔던 것으로 기억함

  • 헬기 평균 20만 달러, 최고 50만 달러라는 수치는 충격적임. 영국의 항공 구급차는 대부분 자선단체가 운영하며, https://www.airambulancesuk.org/about-us/facts/에 따르면 헬기 출동 평균 비용은 4,748파운드, 중환자 치료 차량이나 신속대응차는 2,054파운드임
  • 50만 달러면 그보다 싼 헬기를 통째로 살 수도 있는데, 그 이송비에는 헬기 소유권까지 포함되는 건지 묻고 싶음

• 중국에 살 때 아버지가 방문 중 빈혈로 아파 병원에 가야 했고, 출입 통제 단지 안까지 들어올 수 있어 승용차 대신 구급차를 불렀음. 3km 이동에 승용차는 약 3달러, 구급차는 약 30달러라 가격 차이를 걱정할 수준이 아니었음
  당시 그 도시의 월평균 순소득은 약 1,700달러였음

• 2010년대 중반 San Francisco에서 응급 상황으로 911을 불렀고, 도시 구급차의 80% 이상을 운영하는 SFFD 차량이 와서 병원으로 이송해 줬음. 그런데 보험사가 SFFD와 계약하지 않아 보험망 외라며 지급을 거부했고 약 1천 달러가 청구됐음
  응급 상황에서는 보험사가 보험망 내 요율로 지급해야 한다는 법에 따라 California 규제기관에 즉시 민원을 넣었고, 2주 안에 보험사가 청구를 바로잡아 전액 지급했다는 편지를 받음
  보험사는 법과 구급차의 용도를 알면서도 매우 부실한 의료망을 유지하고 도시 내 구급차 청구를 거의 모두 거부한 뒤, 법을 알고 민원까지 넣는 소수에게만 지급하는 꼼수를 쓴 셈임. 적발돼도 원래 내야 할 돈만 내면 되니 실질적 처벌도 없음
  본인이나 지인이 같은 일을 겪으면 그냥 넘어가지 말아야 함. 민간 보험 환자에게 높은 금액을 받아 다른 환자를 보조한다는 원문의 취지는 이해하지만, 막대한 이익을 내면서 사업 비용 하나를 없애려는 보험사를 동정할 생각은 전혀 없음

  • 글에 따르면 구급차 업체도 보험망 가입을 피할 유인이 강하고, 그 결과 미국 구급차 이송의 80% 이상이 보험망 외임. 따라서 부실한 의료망이 보험사만의 잘못은 아닐 수 있음
  • 비슷한 일을 겪었지만 당시 법적 의무를 몰라 전액 납부했음. 금액이 이상하다고 보험사에 항의했지만 보험망 외 구급차를 이용한 내 잘못이라는 답만 들었음
  • 이런 불법 행위를 막으려면 보험사가 의료 규제기관에 불균형할 만큼 큰 벌금을 내도록 해야 함. 단순히 원래 지급할 돈만 내게 해서는 억제 효과가 없음
  • 같은 시기 SF에서 Cigna를 상대로 비슷한 일을 겪었고, 보험망 외로 처리할 수 없다고 다섯 번이나 전화해 설명한 뒤에야 조정받았음
  • 미국에서 보험이 없으면 브랜드 GLP-1 의약품이 월 1,000~1,500달러, 보험이 있으면 25달러임. 제약사가 그 차액을 부담할 리는 없으니 구조가 어딘가 잘못됐음

• 사고 3년 뒤 청구서를 받았지만, 금액 산정 근거로 법적으로 제공해야 하는 항목별 내역·법적 근거·상세 사고 기록·보험사 연락 시도 자료를 요구했음. 1년이 지나도록 아무 자료도 받지 못했으므로 구체적인 증빙이 없으면 낼 필요가 없음
  이런 청구 방식은 현재 California에서 법으로 금지됨. 보험사는 보험망 내 요율만 지급하면 끝임

  • 그런 위기에는 이런 내용을 따져 보고 싶지 않음. 내가 사는 곳의 의료제도에서 소중한 부분은 단지 청구액을 내지 않는 것이 아니라 청구서 자체를 보지 않는 것임
    가족이 인생을 바꿀 위기를 겪는 동안 파산을 부르는 비용과 끔찍한 행정 절차까지 감당해야 한다는 것은 상상하기도 어려움
  • New Jersey에 있는 삼촌 집에서 아내가 유산했을 때 내가 911에 전화하려 했지만 삼촌이 집 전화로 대신 걸었음. 도시 주민의 집에서 건 전화라 구급차가 무료였고, 아니었다면 최소 약 5천 달러가 들었을 차이였음
  • 인용된 법은 응급 이송에만 적용됨. Falck는 응급 상황을 비응급으로 청구해 잔액 청구를 하는 우회법을 찾았는데, 명백한 사기지만 법을 모르는 환자가 많아 큰돈을 벌 수 있을 것임
  • 2024년 California에서 가족이 구급차 청구서 두 건을 받았고, 업체들은 법을 어기면서 잔액 청구를 시도했음. 법을 지키게 만드는 과정이 매우 답답했고, 한 업체는 서류 제출을 1년이나 미루고도 보험사와 우리 양쪽에 계속 돈을 요구했음

• 의료 재무 분야에서 오래 일했는데, 대부분의 의료 서비스에서 Medicare 요율은 실제 손실이 아님. 큰 이익을 남기지는 못해도 적정 진료 원가에 가깝고, 화려한 병원 시설·과도한 행정비·경영진 보상·사모펀드의 기대 수익률을 위한 여유가 없을 뿐임
  보통 공헌이익은 소폭 흑자이고 Medicare 환자 수가 많아 합리적인 간접비와 낮은 이윤까지 충당할 수 있음. 실제 서비스 원가가 Medicare 요율의 10배라는 말은 회계상 속임수가 있다는 강한 신호임
  Medicare가 손실이라고 단정하면 다른 지급자가 거대한 구멍을 메워야 한다는 오해를 만듦. 가치 있는 분석을 하려면 불필요하거나 과도한 비용과 적정 이윤을 걷어 내고 구급차 이송의 적정 원가를 계산해야 하며, 설명된 서비스에 1만3천 달러는 말이 되지 않음. 보험망 외라는 이유로 백지수표를 내미는 업계에는 합리적인 가격 통제가 필요함

  • 글의 분석이 맞다면 가격 통제는 구급차 공급을 줄일 수 있음. Medicare가 실제로 손실이라는 글의 근거에 맞서면서도, 의료 재무 분야에서 일했다는 말과 “그럴 리 없다”는 판단 외에는 충분한 증거를 제시하지 않았음

• 호주에서는 오지 2,000km 떨어진 곳에서도 구급 항공기가 무료로 와서 도시까지 이송해 줌. 다만 민간 구급차 보장이 없을 때 민간 업체를 이용하면 거액의 청구서를 받을 수 있음

  • New Zealand에서는 Westpac 헬기 이송비가 약 50달러인 듯하니 오히려 바가지를 쓰는 셈임
  • RFDS는 훌륭하지만 지상 구급차도 어디서나 그만큼 좋으면 좋겠음

• Poland에 살고 있는데, 유럽 국가이지만 정부 보험이나 민간 보험을 가입해야 의료 이용 자격이 생기는 것으로 이해하고 있으며 나는 둘 다 갖고 있음. 공공 의사나 병원을 이용하면 검사에 수개월, 수술에 수년을 기다리기도 하지만 병 때문에 파산하거나 보험사가 보장을 거부해 피해 봤다는 이야기는 들어본 적이 없음
  미국은 공공의료가 없고 의사 진료와 검사는 빠르지만, 보험사가 지급을 피하려 들고 질병 때문에 파산하는 사람도 실제로 생기는 듯함

  • “검사에 수개월, 수술에 수년”이라는 일반화는 정확하지 않으며 검사와 수술의 종류에 따라 다름. 유럽 대부분에서는 공복 혈액검사를 15~30분 정도 기다리고, PET 검사나 X선도 의료 자원이 매우 부족한 지역이 아니면 몇 시간 이내이며 내 경우에는 한 시간 미만이었음
    생명을 위협하지 않는 정밀검사나 수술이 필요한 검사는 전문의를 오래 기다릴 수 있지만, 어머니의 남자친구는 2주 안에 검사를 받고 종양 생검 후 3개월 안에 암 제거 수술 일정이 잡혔음. 수술 전 최소 한 달은 식단을 조정해야 하므로 대기로 인한 실질 지연은 약 두 달이었고, 공격적인 암이었다면 준비 기간도 한 달만 줬을 것이라고 함
    유럽에서는 편의 목적 수술이 1년 걸리기도 하고 일부 본인 부담금도 있지만, 미국에서는 며칠 안에 받을 수 있음
  • Poland에서는 응급의료와 응급 이송이 헌법상 권리이므로 NFZ 보장이 없어도 이용할 수 있음
  • 18세 이하 아동·임신부·등록된 실업자는 무료 의료를 받을 수 있고, 근로자는 배우자와 부모를 무료로 보험에 추가할 수 있음. 소득이 매우 낮은 사람도 무료 건강보험을 신청할 수 있음
  • 의료 자격이 없는 것이 아니라 이를 얻기 위한 절차가 필요할 뿐임. 실업자로 등록하거나 대학생 신분이면 보험을 받을 수 있음