HIV 예방 대책

• lenacapavir는 HIV 치료와 예방에 쓰이는 항바이러스제로, 2022년 승인 당시 시장에 나온 첫 캡시드 억제제였고 대규모 예방 임상에서 이례적인 결과를 냄
• 바이러스의 단백질 외피 조립을 직접 방해하는 기전이며, 분자량 968, 플루오린 10개, propargyl sulfone, fused cyclopropyl ring 같은 약물화학적 특징이 두드러짐
• 남아프리카공화국과 우간다의 고위험 지역 여성 자원자 수천 명에게 6개월마다 주사한 임상에서 HIV 감염 예방률이 100% 로 나타나, 압도적 효능 때문에 중간 분석 시점에 시험이 중단됨
• 비교군은 치료와 예방에 모두 쓰이는 HIV 약물 조합이었지만 소수의 감염이 발생했고, 매일 복용해야 하는 요법의 환자 순응도가 현실적 제약으로 남음
• 이 결과는 HIV 백신과 다른 예방 약물 임상의 기준을 크게 높이는 동시에, 매년 100만 건이 넘는 HIV 감염을 줄일 수 있는 예방 수단으로 주목받음

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lenacapavir의 기전과 예방 임상 결과

• lenacapavir는 HIV 치료와 예방을 위한 항바이러스제이며, 2022년 승인 당시 시장에 도달한 첫 캡시드 억제제였음
• 이 계열은 바이러스의 단백질 외피 조립을 직접 방해하며, HIV를 겨냥한 여러 항바이러스 기전 중 이전에는 성공 사례가 없었음
• 화학적으로는 분자량 968, 플루오린 10개, propargyl sulfone, fused cyclopropyl ring을 가진 분자임
• 남아프리카공화국과 우간다의 고위험 지역 여성 임상 자원자 수천 명에게 연 2회 주사한 결과 HIV 감염 예방률이 100%로 나타남
• 이 결과는 학회 발표에서 장시간 기립박수를 받았고, 관련 논문은 NEJM에 실림
• 대규모 임상에서 100% 성공은 드문 사례이며, 시험은 압도적 효능 때문에 중간 분석 시점에 중단됨

비교군과 후속 임상에 생긴 난점

• 표준 비교군은 HIV 치료와 예방에 모두 쓰이는 약물 조합이었지만, 해당 코호트에서는 작지만 실제 감염률이 남아 있었음
  • 이 감염은 약물 요법에 대한 환자 순응도 부족 때문일 가능성이 있음
  • 이론적으로는 조합 요법도 질병을 예방해야 하지만, 대규모 실제 환경에서 매일 복용을 유지하기는 쉽지 않음
  • 6개월마다 맞는 주사는 이런 조건에서 더 안정적인 예방 방식이 될 수 있음
• 남성 대상 임상은 미국을 포함한 여러 국가에서 진행 중이며, 결과는 올해 말 또는 내년 초에 나올 예정임
• lenacapavir의 결과는 HIV 백신 후보의 기준을 매우 높이고, 백신이나 다른 항HIV 약물의 임상 설계를 복잡하게 만듦
  • 비교 기준이 감염 0건이라면 어떤 대조군을 둘 수 있는지가 문제가 됨
  • 다른 기준과 비교하는 것이 윤리적인지도 질문으로 남음
• 현재 HIV는 질병을 정체 상태로 유지하며 긴 삶을 살 수 있는 수준까지 관리 가능해졌지만, 여전히 매년 100만 건이 넘는 감염이 발생함
• 100% 예방 결과와 6개월 주사 방식은 HIV 예방에서 드문 수준의 임상 성과로 볼 수 있음

[GN⁺]

Hacker News 의견들

• 여기서 또 멋진 점은 이 치료제가 완전히 새로운 계열의 약이라는 것임. Derek Lowe 평가대로 상당히 정교한 약이고, 2010년대 후반 통합효소 억제제(integrase inhibitor)인 dolutegravir 등이 나왔을 때 신규 감염을 90~95% 줄일 가능성이 있다고 봤는데, 이 신약이 그 목표를 더 현실적으로 만들어줄 수 있어 보임
  내성 때문에 기존에 효과 있던 약을 잃을 위험은 항상 있으니, 중복 선택지의 가치는 아무리 강조해도 지나치지 않음

  • 2022년에 UW 교수가 작용 기전까지 포함해 정리한 영상이 있음
    https://www.youtube.com/watch?v=9IbzMbfEMIY
  • HIV 약에서 중복 선택지는 매우 중요하고, HIV 감염과 AIDS의 끔찍한 영향을 크게 줄일 약, 치료 요법, 백신에 훨씬 더 많은 자원이 투입돼야 함
    지난 35년 넘게 엄청난 진전이 있었음. 돌아가신 누나의 남편은 혈우병 환자였고, 많은 미국 혈우병 환자들처럼[0] 제약사가 위험을 알면서도 판매하던 혈액제제[1] 검사를 거부한 탓에 HIV에 감염됐음
    누나는 남편을 거의 15년 동안 돌봤고, 그는 1996년에 느리고 고통스럽게 죽었음. 누나도 HIV 양성이었고, 자신을 돌봐줄 사람이 없었기에 같은 방식으로 고통받고 싶어 하지 않았고, 1996년 Memorial Day 주말에 스스로 생을 마감했음
    아이러니하게도 첫 단백질분해효소 억제제가 FDA 승인을 받은 건 그로부터 5~6개월 뒤였음. 기다렸다면 지금도 살아 있었을지 모른다는 점이 더 안타까움
    그래서 HIV/AIDS를 예방·치료·완치하기 위한 연구를 강하게 지지하고, 더 좋은 약과 치료가 필요하다는 데도 전적으로 동의함
    다만 HIV 약의 중복성도 포함해서, 어떤 가치든 과장될 수는 있음. “HIV 약에 충분한 중복성이 없으면 우주의 모든 생명이 사라진다”, “태양이 2043년에 폭발한다”, “6주 안에 바다가 끓고 증발한다” 같은 식임
    과장은 단기 동기부여가 될 수 있지만, HIV/AIDS를 장기적으로 멈추려면 이런 표현은 피하는 편이 좋음. 논지를 싸구려로 만들고, 오히려 필요한 자원을 줄일 수도 있음
    반대해도 되지만, 그러면 말기 암에 걸릴 것임[2]
    [0] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2917149/
    [1] https://www.cbsnews.com/news/bayer-says-it-settled-decades-o...
    [2] 방금 뭘 한 건지 알겠지?

• 이 약이 얼마나 비쌀지 궁금함. 1년에 365번 먹는 약보다 1년에 2번 맞는 약이 훨씬 싸질 수 있다면 큰 변화임
  기존 매일 먹는 알약은 정말 비쌈. 호주는 PrEP가 HIV 전파를 사실상 없앨 수 있다는 걸 알았지만, 비용을 부담하기로 결정하는 데 수년이 걸렸고 논쟁도 치열했음
  그건 COVID 이전이었고 지금은 공중보건에 돈을 쓰는 데 더 우호적이지만, 저렴한 PrEP는 HIV 예방이 정말 중요한 가난한 나라에서 큰 차이를 만들 수 있음

  • 미국에서는 주사제가 아마 터무니없이 비쌀 가능성이 큼. Gilead는 Truvada에 월 거의 2천 달러를 청구했고, Descovy도 비슷함
    제네릭 Truvada는 지금 월 30달러 정도라서, 가격은 애초에 제조원가 문제가 아니었음. Gilead가 Descovy 특허 만료 이후를 대비해 이런 새 약과 주사제를 개발하는 건 분명해 보임
    정부가 보험사에 주사제 보장을 의무화하는 데 기대고 있고, 그게 가격을 끌어올림
  • 다른 지식재산권으로 묶인 약들과 같다면, 가격은 대략 “수혜자가 HIV 저항성에 부여하는 가치”가 될 것이고, 아마 지금 청구되는 금액에 가까울 것임
  • 투여 횟수는 가격에 영향을 주지 않음. 의약품 가격은 원가가산 방식으로 정해지지 않음
  • 왜 이익을 포기하겠음? 어떤 근거로 그렇게 생각하는지 모르겠음
    완치 = X달러라면, 매일 치료는 X/365, 매월 치료는 X/12, 1년에 두 번이면 X/2가 됨
    그 회사 임원이 “환자에게 더 편하니 이익의 50/52를 포기합시다”라고 말한다고 상상해보면, 그 연설을 하고 해고되기까지 몇 시간이 걸릴지 궁금함
  • 과거가 기준이라면, 가능한 한 비쌀 것임. 아마 그보다 더 비쌀 수도 있음

• 이해가 부족할 수 있지만, 이건 대단한 성과로 보임. 다만 전 세계 위험군 상당수, 예를 들어 전 세계 HIV 발생을 크게 낮추기 위해 추산 6천만 명이 주사를 맞게 되면, 몇 년 뒤 Lenacapavir 내성 균주가 늘어날 위험은 없을까?
  항생제 사용으로 항생제 내성 박테리아 비율이 올라가는 것과 비슷한 일인지, 아니면 전혀 다른 얘기인지 궁금함

  • 다른 출처에 따르면 이 약은 두 가지 방식으로 작용함. 먼저 HIV가 감염된 세포의 핵에 도달하지 못하게 해 바이러스 복제를 방해하고, 그 결과 증식을 막음
    두 번째 기전은 HIV 유전체 통합이 이미 일어난 경우에 작용함. Lenacapavir가 바이러스 자손 생산을 방해해 “결함이 생기게 하고, 다른 세포를 감염시킬 수 없게” 만듦
    즉 HIV 생활사의 초기와 후기 모두에서 복제를 방해하므로, 바이러스가 적응하기 어렵다고 볼 수 있음. 현재 널리 처방되는 PrEP인 Descovy나 Truvada도 한 알에 서로 다른 두 약이 들어 있고, 의미 있는 내성 증가로 이어지지 않았던 것과 비슷함
  • 사실상 그렇지는 않음. 같은 원리는 10년 넘게 쓰여 왔고, 차이는 기존 주사제가 2개월마다 투여돼야 했던 반면 이것은 6개월마다 가능하다는 점임
  • HIV 약제 내성은 실제 문제인데, 다른 댓글들이 내성 위험을 왜 가볍게 보는지 모르겠음
    내성 위험 때문에 HIV 양성인 사람들은 여러 약을 조합해 복용하고, PrEP인 Truvada나 Descovy도 정기적인 HIV 검사를 요구함. 양성으로 전환되면 약 조합으로 치료를 올려야 하기 때문임
  • 농담으로는, 박테리아가 언제쯤 끓는 물에 대한 내성을 진화시킬지 아직 기다리는 중임
    진지하게는 감염원마다 백신을 피해 진화할 수도 있고 못 할 수도 있음. 소아마비 주사는 매년 맞지 않지만, COVID나 독감 백신은 매년 맞음
    HIV가 이 약을 피해 진화할 길이 있는지는 아직 이르겠지만, 애초에 인구 집단에서 HIV를 얼마나 효과적으로 없애느냐와 관련이 있을 수 있음

• 의학 임상이 효능 때문에 조기 중단되는 건 드물지만 정말 좋은 일임

• 연구 참여자 수나 위험도 언급이 없어서 조금 의심했지만, 표본이 작지도 않고 저위험군도 아니었음. 논문에는 이렇게 나옴
  “처음에 HIV 음성이었던 5,338명 중 55건의 신규 HIV 감염이 관찰됐다. Lenacapavir군 2,134명에서는 감염 0건”
  대조군의 감염도 아무것도 안 한 사람이 아니라, 다른 예방 약을 복용하던 사람들에게서 나온 것임

• 실제로 스스로를 보호하려면 어떤 절차를 밟아야 하는지 궁금함. 예를 들어 HIV 음성인 사람이 HIV 양성인 사람 또는 그 파트너가 HIV 양성인 사람과 직접적인 활동을 한다면 어떻게 해야 할까?
  병원 예약을 잡고 특정 약을 요청하면 되는지, 처방전 없이 살 수 있는 것처럼 추가로 할 일이 있는지도 궁금함
  이 분야는 배워야 할 용어가 너무 많음. PrEP는 PEP와 다르고, PEP도 이 기사에서 말하는 것과는 별개인 듯함. 최신 예방·보호 수단을 정리한 2024년 가이드가 있으면 좋겠음

  • 현재 HIV 바이러스량이 없는 상태라면, 의료진을 만나 위험에 노출돼 있다고 말하고 PrEP 처방을 요청할 수 있음[1]
    주치의나 안정적인 의료 제공자가 없다면 Planned Parenthood가 구하는 데 도움을 줄 수 있음. 장기적으로는 연 2회 주사제인 Gilead의 Lenacapavir로 이동할 가능성이 큼[2]
    현재 최선의 상태는 항바이러스 치료로 바이러스량이 검출되지 않게 되는 것이고, 이 경우 다른 사람에게 전파할 수 없음[3][4][5]
    의학적 조언은 아니며 교육 목적임. 개인 상황은 의료 전문가의 안내를 받아야 함
    [1] https://www.hiv.gov/hiv-basics/hiv-prevention/using-hiv-medi...
    [2] https://news.ycombinator.com/item?id=40742163
    [3] https://www.hiv.gov/hiv-basics/staying-in-hiv-care/hiv-treat...
    [4] https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/treatment-prev...
    [5] https://www.hiv.gov/blog/science-validates-undetectable-untr...
  • PEP는 “노출 후 예방요법(post-exposure prophylaxis)”, PrEP는 “노출 전 예방요법(pre-exposure prophylaxis)”임
    PrEP는 성적 습관 등으로 위험을 알고 있을 때 정기적으로 복용하고, PEP는 PrEP를 이미 복용 중이 아닌 상태에서 특정한 노출 가능성 사건 이후에만 복용함
    가능하면 노출 후보다 노출 전 예방이 낫고, 노출 후 요법은 몸에 부담이 크고 아프게 만들 수 있음
  • 클리닉들은 꽤 잘해줌. 일반적으로 선진국 여성이라면, 양성애자 남성과 항문성교를 많이 하거나 주사 약물을 쓰지 않는 한 감염 가능성은 매우 낮음
    남성도 비슷해서, 이성애 남성은 위험이 크지 않고 양성애자·게이 남성은 위험이 높음
    HIV 양성 파트너가 있다면 PrEP만 제대로 복용해도 충분히 안전함. 처방대로 항상 복용하면 됨
    PEP는 노출됐을 수 있을 때 쓰는 것이고 가능한 한 빨리 받아야 함. 사후피임약과 비슷하게, 노출 후 72시간 이내여야 하지만 빠를수록 좋음
    보호 없는 캐주얼 섹스를 하는 사람에게는 doxypep도 있는데, 임질·클라미디아·매독 같은 세균성 성병 가능성을 크게 낮춰줌
    실제 사람이 직접 설명해주길 원하면, 미국 도시마다 이런 내용을 기꺼이 가르쳐주는 클리닉들이 있음. 교육도 그들의 예산 목적 중 하나임
  • PrEP는 HIV 음성인 사람이 HIV 감염을 막기 위해 Truvada나 Descovy를 하루 한 번 복용하는 것임
    PEP는 HIV 음성인 사람이 HIV 노출 후 72시간 안에 항레트로바이러스제를 일정 기간 복용해 감염을 막는 것임
    이 기사는 주사용 PrEP를 말함. 이미 2개월마다 맞는 주사 형태가 있고, 보통 매일 알약을 먹을 것으로 기대하기 어려운 집단에서 사용됨. 이 기사는 그 주사용 PrEP를 6개월마다 한 번으로 늘린 새 형태를 다룸
  • 대부분 상황에서는 “PrEP”라고만 말해도 충분했음. 의사에게는 그게 Truvada, Descovy, 그리고 대략 “주사용 PrEP”라고 불리는 선택지를 논의한다는 뜻이었음
    앱들도 대체로 어떤 PrEP인지 구분하지 않고 “PrEP 중”이라고만 표시함
    이 약이 시장에 나오면 일반 커뮤니티에서는 비슷하게 “PrEP” 아래에 들어가고, 세부 사항은 의사와 논의하게 될 것 같음
    Doxypep도 있는데, 그냥 Doxy라고 부름. 성병과 관련은 있지만 HIV와는 관련 없음

• “이 약은 HIV가 감염된 세포의 핵에 도달하지 못하게 해 바이러스 복제를 방해한다”고 하는데, 실제로는 어떻게 하는 걸까?

  • Wikipedia에 따르면 Lenacapavir는 HIV-1 바이러스 캡시드 단백질(p24) 소단위가 캡시드 육량체에서 만나는 경계면에 직접 결합함
    이로 인해 캡시드가 매개하는 HIV-1 전바이러스 DNA의 핵 유입, 바이러스 조립과 방출, 캡시드 단백질 소단위 생산, 캡시드 코어 형성 등 복제의 핵심 단계가 방해됨[1]
    다시 말해 바이러스의 단백질 껍질인 캡시드가 제대로 만들어지지 못하게 하고, 그 결과 바이러스가 숙주 세포에 들어간 뒤 정상적으로 껍질을 벗는 과정도 막힘
    [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Lenacapavir
    [2]: https://en.wikipedia.org/wiki/HIV_capsid_inhibition
  • 기사에 나온 것처럼 바이러스 캡시드 조립을 막는 방식임
    P24 캡시드 단백질에 결합한 뒤에는 바이러스 생활사의 다른 단계도 방해함[1]
    “Lenacapavir는 HIV-1 캡시드 기능을 여러 단계에서 선택적으로 억제하는 물질로, 육량체에서 캡시드 단백질(p24) 소단위 사이의 경계면에 직접 결합한다. 표면 플라즈몬 공명 센서그램은 야생형 교차결합 캡시드 육량체에 대한 Lenacapavir 결합이 용량 의존적이고 포화 가능하며, 평형 결합 상수(KD)가 1.4 nM임을 보였다. Lenacapavir는 캡시드에 대한 핵 수입 단백질 결합을 막아 HIV-1 전바이러스 DNA의 핵 유입을 차단하고, Gag/Gag-Pol 기능을 방해해 바이러스 조립과 방출 및 캡시드 단백질 소단위 생산을 줄이며, 캡시드 소단위 결합 속도를 흐트러뜨려 기형 캡시드를 만들게 하는 방식으로 HIV-1 복제를 억제한다”
    1. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=e56...

• Derek Lowe는 글을 정말 잘 씀. 그의 글을 더 읽고 싶다면 Things I Won't Work With 시리즈도 읽을 만함
  https://www.science.org/content/blog-post/things-i-won-t-wor...

• 30년 전 남아프리카에서는 공중전화 수화기를 통해 귀로 HIV에 감염돼 결국 죽을 수 있다는 공포가 있었음. 말도 안 되고 불가능한 일이지만 그랬음
  외상 병동 의사들도 감염을 두려워했고, 낙인과 잘못된 정보가 엄청났으며 희망은 거의 없었음
  그 이후를 생각하면 놀라움. 치료받는 HIV 진단이 더는 반드시 기대수명을 바꾸지 않고, 치료를 받으면 HIV 음성 파트너나 태아가 반드시 감염되는 것도 아니며, 치료 순응도는 이제 1년에 두 번 방문이면 됨
  의사들은 우발적 노출 가능성에도 즉시 쓸 수 있는 해법을 가지고 있고, 마지막으로 공중전화를 본 게 언제인지도 기억나지 않음

• 2022년 관련 기사: https://www.tht.org.uk/news/heterosexual-hiv-diagnoses-overt...
  HIV를 현실적으로 근절할 수 있다고 말할 수 있는 지점에 와 있다는 걸 알았을 때 정말 놀랐음
  Tory를 전혀 지지하는 사람은 아니지만, 2030년까지 영국에서 신규 HIV 감염 0건을 말로 꺼낸 점은 인정할 만함. 이해하기로는 현 정부도 이 계획을 계속 지지하고 있음
  물론 영국 내 신규 감염 0건이 곧 근절은 아니고, 근절은 그다음 단계임. Lenacapavir는 몰랐는데, Munich에서 나온 이 소식은 정말 대단함