GN⁺: 유나이티드헬스의 환자 치료 보장 거부 시도 (2023)

(propublica.org)

배경: Christopher McNaughton은 펜실베이니아 주립대학의 학생으로, 궤양성 대장염 치료를 위해 보험사 UnitedHealthcare와 싸우고 있음. 이 과정에서 보험사의 내부 절차가 드러남.
보험사의 거부: McNaughton은 Mayo Clinic에서 개발한 고가의 약물 치료로 병을 통제하고 있었으나, UnitedHealthcare는 이를 "의학적으로 필요하지 않다"며 거부함. 이로 인해 McNaughton의 가족은 소송을 제기하게 됨.
보험사의 절차: 보험사는 내부 이메일과 녹음된 대화를 통해 비용 절감을 위해 치료를 거부하려는 시도를 함. McNaughton의 치료가 FDA 가이드라인을 초과한다는 이유로 거부했으나, 실제로는 비용 절감이 주요 목표였음.
의료 전문가의 의견: McNaughton의 주치의는 치료 변경이 그의 건강에 위험을 초래할 수 있다고 경고했으나, 보험사는 이를 무시하고 비용 절감을 위한 결정을 내림.
결과: 결국 UnitedHealthcare는 McNaughton의 치료비를 지불했으나, 이 과정에서 보험사의 절차와 결정이 어떻게 이루어지는지에 대한 중요한 정보가 드러남.

건강 상태: McNaughton은 심각한 궤양성 대장염을 앓고 있으며, 이는 심각한 관절염, 피로, 혈전 등을 유발함. 여러 약물 치료가 실패한 후 Mayo Clinic의 Dr. Edward Loftus Jr.의 치료로 상태가 호전됨.
치료 과정: McNaughton은 두 가지 생물학적 제제를 고용량으로 병용하는 치료를 받았으며, 이는 그의 증상을 크게 개선시킴. 그러나 보험사는 이 치료를 거부하려 함.
보험사의 대응: 보험사는 McNaughton의 치료를 거부하기 위해 여러 차례 내부 검토를 진행했으며, 이 과정에서 의사의 의견을 왜곡하거나 무시함.

보험사의 절차: 이 사건은 보험사가 비용 절감을 위해 어떻게 치료를 거부할 수 있는지를 보여줌. McNaughton의 사례는 보험사의 결정이 환자의 건강에 미치는 영향을 강조함.
소송의 중요성: McNaughton 가족의 소송은 보험사의 내부 절차를 공개하는 데 중요한 역할을 했으며, 이는 다른 환자들에게도 영향을 미칠 수 있음.

UNH의 CEO인 Thompson의 연봉이 1,020만 달러에 달하며, 이는 평균 미국인의 평생 소득의 10배에 해당함. 고객의 돈이 서비스 제공 대신 소수의 개인에게 돌아가고 있음.
- 고객들은 자신이 지불한 돈이 서비스 제공에 사용되기를 기대하지만, 많은 돈이 소수의 개인에게 돌아가고 있음.
- 심각한 건강 문제를 가진 사람들은 단지 자신이 지불한 서비스를 기대하고 있음.
보험 회사뿐만 아니라 병원과 제약 회사도 가격 인상에 책임이 있음. 보험이 지불할 때 병원은 가격을 올리고, 환자가 직접 지불할 때는 가격이 더 합리적임.
가격이 숨겨져 있는 상황을 이해할 수 없음. 유럽에서 온 친척이 급히 병원을 방문했을 때 2,500달러의 청구서를 받았으나, 협상 후 250달러로 해결됨.
보험사가 고객 관리를 우선시한다면, 의사들이 보험 정책에 접근할 수 있는 이유를 이해할 수 없음. 시스템의 복잡성과 무능함이 문제임.
의료 보험은 비영리로 규제되어야 함. 미국의 건강 산업은 비윤리적인 기업 행동이 만연해 있음.
공공 의료 시스템이 있는 국가의 행운을 깨달음. 사설 시스템은 평균 사람에게 아무런 이점이 없음.
보험사가 고용주에게 직원의 건강 비용이 너무 비싸다고 설득하여 해고를 유도할 수 있는지에 대한 우려가 있음.