대장내시경은 받을 가치가 있는가?

• 미국에서는 45세 이상에게 주기적 대장내시경이 권장되지만, 비용·침습성·부작용 가능성 때문에 실제 이득을 무작위 시험으로 확인하는 일이 중요해짐
• NordICC는 2009~2014년 55~64세 85,179명을 1회 대장내시경 초청 여부로 무작위 배정했고, 초청자의 42%만 검사를 받았으며 중앙값 10년을 추적함
• 사전 등록된 의도-선별 분석에서 대장암 발생은 18% 감소했지만, 대장암 사망 10% 감소와 전체 사망 1% 감소는 통계적으로 유의하지 않았음
• 검사를 실제로 받은 사람만 보면 대장암 사망이 50% 감소했다는 해석도 있지만, 수용자와 거절자의 기본 차이 때문에 per-protocol 분석은 편향에 취약함
• 최선의 검사법과 이득의 크기는 여전히 논쟁적이지만, 적정 연령이거나 증상이 있다면 대변검사·대장내시경·S상결장경·CT 대장조영 등으로 선별검사 자체를 받는 것이 중요함

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미국식 대장암 선별검사의 질문

• 대장암은 전 세계에서 매년 100만 명 이상을 사망하게 하는 두 번째로 치명적인 암이며, 전체 사망의 1.7% 를 차지함
• 미국에서는 대장암으로 매년 50,000명이 사망하고, 45세 이상에게 주기적 대장내시경이 권장됨
• 대장내시경은 미국에서 수십 년간 표준 선별검사였지만, 미국 밖에서는 대장암 선별검사로 드물게 사용됨
• 비용이 높고 침습적이며 불쾌할 수 있고, 드물지만 심각한 부작용도 가능해 실제 가치가 핵심 쟁점이 됨

대장내시경이 암을 막는다는 논리

• 대장내시경은 선종-암종 가설에 기반함
  • 대장 상피세포의 DNA 오류가 축적되면 세포 덩어리인 폴립이 생길 수 있음
  • 폴립은 보통 암이 아니지만, 오랜 기간 추가 돌연변이를 얻으면 주변 조직으로 퍼지는 암이 될 수 있음
• 검사 전에는 대장을 비워야 하며, 의사는 조명과 카메라가 달린 1.5m 유연한 관으로 전체 대장을 보고 폴립을 제거하거나 표본을 채취함
• 목적은 암 발견에 그치지 않고 전암성 폴립 제거로 암 발생을 예방하는 데 있음

대안 검사와 기존 근거

• 대변 잠혈검사는 대변 속 숨은 혈액을 찾는 방식이며, 오래된 guaiac 기반 검사는 무작위 대조시험에서 대장암 사망을 9~22% 감소시킴
• 최신 대변검사는 항체나 유전적 돌연변이를 찾으며 더 민감하지만, 사망 감소 효과를 추정한 무작위 대조시험은 아직 없음
• S상결장경은 0.6m 관을 쓰는 “미니” 대장내시경에 가까움
  • 대장내시경보다 빠르고 안전하며 덜 아프고 저렴함
  • 하부 S상결장만 볼 수 있음
  • 무작위 시험에서 대장암 사망을 26~30% 감소시킴
• 원리상 대장내시경은 대변검사보다 폴립 제거가 가능하고, S상결장경보다 전체 대장을 볼 수 있어 더 나을 가능성이 있음
• 다만 National Polyp Study는 모든 대상자에게 대장내시경을 시행한 뒤 다른 유사 집단과 비교한 연구라, 진정한 무작위 비교가 아님
• Cross et al.은 대장암 의심 환자에서 S상결장경만으로 암의 80% 를 탐지할 수 있었다고 비교함

NordICC 시험의 설계와 결과

• Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer, 즉 NordICC는 대장내시경이 암과 사망을 얼마나 줄이는지 측정하려는 대규모 무작위 시험임
• 2009~2014년 사이 55~64세 인구등록부에서 무작위로 뽑은 대상자를 포함함
  • 최종 분석 대상은 85,179명임
  • 국가는 대부분 폴란드 64.1%, 노르웨이 31.2%, 스웨덴 4.3%였음
  • 원래 94,958명을 식별했지만 네덜란드 참가자 9,780명은 EU 데이터 보호 규정 기반 네덜란드 법 때문에 추적이 불가능해 최종 분석에서 제외됨
• 대상자의 3분의 1은 1회 대장내시경 초청을 받았고, 나머지 3분의 2는 연락받지 않았으며 자신이 시험에 포함됐는지도 몰랐던 것으로 보임
• 초청자 중 42% 는 대장내시경을 받았고, 58%는 거절함
• 연구진은 중앙값 10년 동안 정부 기록으로 대장암 진단, 대장암 사망, 모든 원인 사망을 확인함
• 사전 등록된 의도-선별 분석은 초청을 받은 전체 집단과 대조군을 비교함
  • 대장내시경을 받은 42%와 거절한 58%를 함께 초청군으로 묶음
  • 대장암 발생은 18% 감소했고 통계적으로 유의했음
  • 대장암 사망은 10% 감소했지만 통계적으로 유의하지 않았음
  • 전체 사망은 1% 감소했지만 통계적으로 유의하지 않았음

42% 참여율과 50% 사망 감소 논쟁

• 대장내시경은 실제로 시행되지 않으면 효과를 낼 수 없기 때문에, 낮은 참여율이 가장 큰 논쟁점이 됨
• 일부 의사들은 실제로 검사를 받은 사람만 보면 대장암 발생이 31%, 대장암 사망이 50% 감소했다고 강조함
• 하지만 검사 수용자와 대조군을 단순 비교하면 문제가 생김
  • 검사 수용자와 거절자는 나이, 성별, 교육, 민족, 가족력, 건강 상태, 의료 이용 성향이 다를 수 있음
  • 시험 종료 시 대장암 진단은 대조군 1.2%, 거절자 1.05%, 수용자 0.89%였음
  • 대장내시경을 받지 않은 거절자도 대조군보다 대장암 진단이 적어, 집단 간 차이가 이미 존재함
• 의도-선별 분석은 무작위 배정 집단끼리 비교하므로 실제 프로그램 효과를 견고하게 추정함
  • 다만 초청자의 절반 미만만 검사를 받았기 때문에 대장내시경 자체의 효과를 낮게 잡을 수 있음
• 42% 참여율을 단순 보정하면 효과는 1/0.42, 즉 2.38배가 됨
  • 모든 사람이 검사를 받았다고 가정하면 대장암 진단 43% 감소, 대장암 사망 24% 감소가 됨
  • 하지만 검사를 받은 사람들이 무작위로 정해진 것이 아니므로 이 보정은 순진한 계산임
  • 위험이 높은 사람이 더 많이 수용했다면 실제 시행된 대장내시경은 무작위 배정보다 더 효율적으로 배치됐을 수 있어, 이 보정은 과대추정일 수 있음
• 복잡한 per-protocol 분석은 나이, 성별, 국가, 집단 정보를 이용해 수용자와 대조군을 수학적으로 맞추려 했고, 대장암 진단 31% 감소와 사망 50% 감소를 산출함
• 같은 논문의 민감도 분석에서는 대장암 진단 34% 감소, 대장암 사망 28% 감소가 나옴
• 연구자들은 저널 서한에서 per-protocol 분석이 편향에 취약하고 덜 신뢰할 수 있으며, 현재 사망 수가 적어 과해석을 경계해야 한다고 밝힘

10년 추적 기간의 한계

• 일부 의사들은 폴립이 암이 되고 암이 사망으로 이어지기까지 시간이 오래 걸리므로 10년 추적이 충분하지 않다고 봄
• NordICC는 아직 진행 중이며, 15년 결과가 나오면 더 많은 정보를 얻을 수 있음
  • 최종 15년 결과는 아마 2027년에 발표될 것으로 제시됨
• 대장내시경에 대한 이전 무작위 시험은 없지만, S상결장경 시험과 시간 경과를 비교할 수 있음
  • NORCCAP은 노르웨이에서 진행됐고 남성의 61%가 선별검사에 동의함
  • UKFSST는 영국에서 진행됐고 71%가 선별검사에 동의함
• 진단 감소 곡선은 초기에 선별검사가 숨은 암을 많이 찾아내기 때문에 음수처럼 보일 수 있음
• NordICC의 진단 감소는 S상결장경 시험보다 작았지만, 낮은 참여율이 영향을 줬을 수 있으며 전체 곡선은 시간이 지날수록 완만한 이득을 시사함
• 사망 곡선은 해석이 더 어려움
  • 다른 시험들은 5~7년 사이 최대 효과에 도달한 뒤 흔들리는 모습이었음
  • NordICC는 시험 거의 끝까지 초청군의 대장암 사망이 더 높았고, 이는 운이 나빴던 결과일 수 있음

유럽 의사의 검사 품질 논쟁

• 대장내시경 장비는 표준화돼 있지만, 어떤 병변을 의심하고 제거할지는 의사의 판단에 크게 의존함
• 의사의 실력은 전암성 폴립을 얼마나 자주 찾는지 나타내는 선종 발견율로 자주 측정됨
  • 미국 의사는 40%에서 선종을 찾음
  • NordICC에서는 31%였음
• 일부는 유럽에서 대장내시경이 덜 흔해 의사 경험이 부족했을 수 있다고 봄
• Cappell et al.은 미국 대장에 선종이 더 많았을 가능성을 제기함
  • 비만 유병률 30% 대 12%
  • 흡연 경험률, 지방·콜레스테롤 섭취, 신체활동 차이 등이 거론됨
• Dominitz and Robertson은 생활습관 차이에도 미국의 대장암률이 상당히 낮다고 반박함
• 진단률은 얼마나 적극적으로 찾는지에 따라 달라지고, 사망률은 치료에 따라 달라지므로 국가 간 암 발생을 완벽히 반영하지 않음
• NordICC에서는 약 12,000건의 대장내시경 중 천공이 0건이었음
  • 기존 연구에서는 천공이 100건당 1건에서 20,000건당 1건까지 보고됨
  • 대부분의 시술이 진정 없이 이뤄져 의사가 더 큰 힘을 쓰기 어려웠고, 이것이 천공 감소에 기여했을 수 있다는 추측이 있음
  • 반대로 진정 없이 하면 충분히 꼼꼼한 검사가 어렵다는 의견도 있음
• 평균적인 미국 대장내시경이 NordICC의 검사보다 나을 수 있다는 약한 근거는 있지만, 확실한 결론은 없음

전체 사망률 신호가 작았던 이유

• 비의료인 중 일부는 전체 사망률이 대조군과 초청군에서 같았다는 점 때문에 대장내시경의 가치를 의심함
• 그러나 전체 사망률 결과만으로 대장내시경이 무가치하다고 결론내리기는 어려움
• 대장암 사망 변화는 작고, 다른 원인의 사망이라는 큰 잡음에 묻힘
• “마법의 대장내시경”이 대장암 사망 위험을 0으로 만든다고 가정한 수백만 번의 시뮬레이션에서도 결과 범위는 초청군 전체 사망이 5.6% 낮은 경우부터 2.5% 높은 경우까지 나옴
• 이 시험 규모로는 전체 사망률에서 작은 신호를 안정적으로 감지하기 어려움

미국과 유럽의 판단 차이

• 유럽 규제기관은 대변 잠혈검사를 계속 권장하는 이유로 두 가지를 듦
  • 유럽에서는 어떤 대장암 선별검사든 받게 하기 어렵고, 대장내시경 동의를 얻기는 특히 어려움
  • 대장내시경은 아직 비용효과성이 입증되지 않았음
• 미국에서는 U.S. Preventative Service Task Force가 권고를 정할 때 비용을 명시적으로 고려하지 않음
• 미국은 대장내시경이 효과적일 것으로 기대하기 때문에 하지 않는 것이 더 위험하다고 보는 쪽에 가까움
• 미국인은 의사들이 수십 년 동안 대장내시경의 중요성을 말해왔기 때문에 검사에 더 열려 있을 수 있음
• NordICC는 대장내시경이 여전히 비싸고, 다른 검사보다 나을 가능성은 있지만 결론적으로 입증되지는 않았다는 상태를 크게 바꾸지 않음

실무적으로 남는 선택

• 선별검사는 효과가 있음
• 적정 연령이면 검진을 받아야 하며, 장 관련 증상이 이상하면 지체하지 말고 검사를 받아야 함
• 최선의 검사법과 이득의 크기는 논쟁적이지만, 대장암은 조기에 발견하면 치료 가능성이 높음
• 선택지는 여러 가지임
  • 대변검사
  • 가능하다면 multitarget DNA test
  • 대장내시경
  • S상결장경
  • “가상” CT 대장내시경
  • 삼킬 수 있는 카메라
• 중요한 점은 어떤 방식으로든 대장암 선별검사를 실제로 받는 것임

[GN⁺]

Hacker News 의견들

• 개인적인 얘기지만, 20살 때 직장 화장실에서 많은 양의 피가 나오기 시작했는데 창피해서 그냥 무시했음
  이후 10년 동안 몇 달마다 반복됐고, 피가 멈출 때까지 20분씩 기다려야 할 때도 있었음. 이런 신호가 보이면 절대 따라 하지 말아야 함. TotalBiscuit도 비슷한 문제를 숨기다 세상을 떠났고, 나는 목숨을 건 도박을 한 셈이었음
  막상 검사를 받으려 하니 과정이 2년 넘게 걸렸고, 그 전 1년 동안 의사들이 전화번호 목록을 줘도 미뤘음. 결국 치질이었지만, 암이었다면 딸의 결혼식도 못 보고 죽었을 수 있었음. 피가 보이면 검사를 받는 게 좋고, 마음의 평안만으로도 불쾌함과 번거로움을 감수할 가치가 있었음

  • 선홍색 피는 치질일 가능성이 더 높고, 어두운 붉은색이면 대장 안쪽에서 나온 것일 수 있어 꼭 확인받는 게 좋다고 알려져 있음
    또 3년에 걸쳐 하는 대변잠혈검사가 대장암 발견률이 높다고 들었고, NHK Doctor's Insight에서 봤음: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
  • 낙인을 줄이기 위해 내 얘기도 하자면, 몇 달 전 위장관 증상으로 몇 시간씩 통증과 구토가 이어져 완전히 뻗었고, 감염이 원인이었지만 MRI에서 장 모양이 크론병처럼 보였다고 함
    그래서 대장내시경을 받았고 결과는 정상이었음. 장 정결제를 마시는 건 별로지만 그냥 끝내면 되는 일임. 소금물 2갤런과 병원 방문만으로 딸의 결혼식을 볼 수 있다면 해야 하고, 창피해할 일이 아님
    이후 치질도 생겼지만 옥수수 알갱이를 식단에서 빼니 사라졌고, 나중엔 다시 먹을 수 있었음
  • 비데를 설치한 뒤로 치질이 없었음. 예민한 항문을 가진 사람들에게 전하는 정보임
  • 나도 거의 같은 일을 겪었는데, 40대에 출혈이 시작됐고 너무 창피해서 미뤘음. 출혈이 심해 빈혈이 생겨 철분제를 먹어야 했고, 결국 의사들이 소화기내과와 대장내시경을 권했지만 과정 자체와 결과가 두려워 계속 미뤘음
    나중에 만난 전문의는 증상, 특히 빈혈만 보고도 99% 치질이라고 봤지만 대장내시경을 진행했고, GERD가 있어 수면 중 위내시경도 같이 했음. 대장은 완전히 정상이고 용종도 없어서 10년 뒤에 다시 해도 된다고 함
    가장 무서웠던 건 프로포폴이었고, 의식을 잃는 느낌이 다른 마취와 달라 싫었으며 그날 내내 상태가 안 좋았음. 정결 과정은 괜찮았고, 인생에서 가장 전설적인 배변을 했음
  • 반대로 나는 숲에서 볼일을 보다가 대변 위가 온통 선혈인 걸 보고 겁먹었고, 이후 변기에서도 몇 번 흔적을 봤음
    월요일에 여러 의사에게 전화해 소화기 의사 예약을 잡았지만 진료까지 4주, 대장내시경과 여러 검사까지 또 2주가 걸렸음. 그때는 아무것도 안 나왔고 원인도 모른 채 “아마 치질”이라는 말과 보험 후 본인부담금 1200달러만 남았음. 미국에서 사람들이 반쯤 죽기 전까지 병원에 안 가는 이유가 여기 있음

• 질환 때문에 정기적으로 대장내시경을 받는데, 처음엔 나도 절차가 걱정됐고 미리 알았으면 좋았을 것들이 있음
  전날 장을 비우는 약을 먹는 게 검사 자체보다 훨씬 힘들고, 하제 한 번 마실 때마다 막대사탕을 물면 끔찍한 맛을 줄이는 데 도움이 됨. 통증이나 불편함 때문에 진정제나 진통제가 필요하면 현장에서 좋은 약을 쓸 수 있음
  대장이 나쁜 상태일 때만 아프고 건강하면 대장내시경 자체는 아프지 않으며, 아프더라도 진통제가 있음. 병원 직원들은 늘 하는 일이니 창피해할 필요 없고, 갈아입기 쉬운 헐렁한 옷을 입고 최대한 긴장 푸는 게 좋음

  • 대장이 건강하면 안 아프다는 부분엔 반례가 있을 것 같음. 나는 최종적으로 이상 없다는 결과를 받았고 술도 거의 안 마시고 담배도 안 피우며 식단도 괜찮고 통증 역치도 높은 편인데, 굴곡 S상결장경 검사만으로도 엄청 아팠고 사전에 통증 조절을 했으면 좋았겠다고 느낌
  • 병원 직원들이 신경 안 쓴다는 건 사실임. 어머니가 40년 동안 내시경실 간호사였는데, 그들은 그런 부분을 정말 신경 쓰지 않음
    다만 가장 중요한 건 그냥 좋은 사람이 되는 것임. 직원들은 사람들이 최악의 상태일 때를 많이 보니, 친절한 사람은 그들에게 웃음을 줄 수 있음
  • 지난주에 했는데 막대사탕 요령을 그때 알았으면 정말 좋았을 것 같음. 전날 장을 비우는 과정이 제일 힘들었음
  • 상황에 따라 다름. 미국에서는 10부터 거꾸로 세다가 잠들기만 하면 됐지만, 나무 막대를 물게 한 적도 있었고 그건 완전히 다른 경험이었음
    덴마크에서는 보통 잠재우지 않고 국소 약물만 쓰는데, 지난번엔 그래도 별일 아니었음
  • 검사 자체는 완전히 잠든 상태라 아프지 않았지만, 준비 과정에서 경련이 몰려올 때마다 “젠장, 나 크론병 맞는 거 아냐?”라고 생각했던 기억이 선명함

• 이 연구가 왜 이런 질문을 던지는지도 중요함. 단일 지불자 의료체계인 북유럽 국가들은 특정 나이 이상 모두에게 무료 대장내시경 초대장을 보내는 게 투자 대비 효과가 있는지 알고 싶어 했고, 이 연구는 그 질문에는 잘 맞게 설계됐음
  하지만 개인이 “내 돈을 내고 대장내시경을 받는 게 가치 있는가?”라고 묻는 상황에는 잘 답하지 못함. 단일 지불자가 아닌 미국 같은 체계에서는 후자가 매우 중요해서 논쟁이 커졌음

  • 이 시험의 검진 의향 분석 설계는 모집 효과와 해당 지역에서 기존에 검사가 얼마나 보편적이었는지에 크게 좌우됨
    불쾌하고 드물게 쓰이는 선별검사를 거절하는 건 이해되지만, 덜 비인격적이면서도 편향 없는 방식으로 제시됐다면 참여율이 높아졌을 것이고, 재분석처럼 비용효과 쪽으로 데이터가 기울었을 가능성이 있음
  • 작년에 미국에서 대장내시경을 받았고 보험이 적용됐음. 주치의가 의뢰했고, 내 보험은 회사 다니면 흔히 받는 표준적인 보험일 뿐임
    “대장내시경이 가치 있나?”는 개인이 혼자 물을 질문이 아니라 주치의가 답해야 할 질문이고, 그 조언을 따르면 됨. 신뢰가 안 되면 다른 의사를 찾으면 됨

• CNN처럼 대장내시경을 “침습적”이라고 부르는 게 무책임하다는 말은 웃김. 조명과 카메라가 달린 금속 관을 항문에 넣는 것보다 더 침습적인 일을 상상하기 어렵고, 개인적으로도 확실히 불쾌했음
  그래도 대장암보다는 덜 불쾌하니 정말 필요하다면 겁먹고 피하지 않는 게 좋음. 생각보다 그렇게 나쁘진 않음

  • 날카로운 도구로 원래 닫혀 있어야 하는 몸의 일부를 절개하는 수술은 어떤가 싶음. 그건 적어도 한 자릿수 이상 더 불쾌하고 침습적이라고 봄
    준비 과정도 아주 나쁘진 않지만, 그래도 검사 자체보다 훨씬 힘든 편이라는 데는 동의함
  • “침습적”의 의미를 따져보면, 몸 안에 뭔가를 넣었다가 찢지 않고 꺼내는 건 침습적이라고 보기 어려움. 그 맥락이면 먹고 토하는 것도 침습적이 되어버림
    대장내시경과 위내시경은 체내 검사이고 위험할 수는 있지만, 그게 곧 침습적이라는 뜻은 아님. 그래서 절충어로 “최소 침습”이 쓰이곤 했고, 이후 자극적으로 소비된 면이 있음
  • 대장내시경을 한 번 받았는데 검사 자체는 기억도 안 남. 방으로 옮겨지고 의사가 농담 몇 마디 하는 동안 마취과 의사가 팔에 관을 꽂았고, 바로 잠들었음
    깨어보니 끝나 있었지만, 장 정결 과정은 꽤 힘들었음
  • 직접 받지는 않았지만 대장내시경을 받은 사람들을 가까이서 지켜봤고, 준비 과정이 검사 자체보다 더 힘들어 보였음
  • 대장내시경은 괜찮지만 불편함. 뭔가 잘못됐다는 의심이 없으면 받고 싶은 검사는 아님

• David B. Black은 In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...)에서 대장내시경이 순손해라고 주장함
  근거는 “수백만 명 환자에서 나온 위해에 대한 높은 확실성의 결과[1]와, NordiCC 연구에서 나온 거의 동일하지만 낮은 확실성의 이득”이라는 대비임
  [1] “대장내시경 10,000건당 주요 출혈 14.6건(95% CI, 9.4-19.9; 20개 연구; n = 5,172,508), 천공 3.1건(95% CI, 2.3-4.0; 26개 연구; n = 5,272,600)”

• 사람들이 글 전체를 읽지 않는다는 점에서, 이 논의에 중요해 보이는 마지막 부분을 인용하겠음
  “한 가지는 분명하다. 선별검사는 효과가 있다. 해당 나이라면 검사를 받아라. 장이 이상하게 반응한다면 지체 없이 검사를 받아라. 최선의 방법과 이득의 크기는 논쟁적이지만, 도움이 된다는 건 안다. 원하면 대변검사, 가능하면 다중표적 DNA 검사, 대장내시경, S상결장경, ‘가상’ CT 대장조영술, 먹는 카메라 중 하나를 하라. 조기 발견된 대장암은 통계적으로 치료 가능성이 높고, 체크포인트 억제제 면역치료까지 있으니 지금은 더 나을 것이다. 그냥 하라. 당신의 장이 고마워할 것이다”

  • 그 결론은 아쉽게도 글이 다루는 실제 논문의 요약으로는 좋지 않음. 글의 나머지를 읽으면 시험 결과 요약은 직접 해석하기 꽤 쉬움: https://asteriskmag.com/media/pages/issues/04/you-re-invited...
    요지는 “대장암 발생률 18% 감소는 통계적으로 유의했지만, 대장암 사망률 10% 감소와 전체 사망률 1% 감소는 유의하지 않았다”는 것임. 이 감소폭은 매우 작은 기준 수치에 대한 상대위험임
    이후 글은 미국 소화기내과 의사들이 동의하지 않는다는 내용을 길게 다루는데, 출처를 생각하면 놀랍지 않음. 일부 반박은 합리적임. 예를 들어 대장내시경은 용종을 잘라내 질병을 실제로 예방할 수 있는 몇 안 되는 선별검사임. 하지만 “다른 연구들은 더 큰 이득을 추정했다” 같은 말은 단순히 거짓에 가까움. 그 연구들은 질이 낮았고, 이 연구가 좋았기 때문에 논의되는 것임
    미국 소화기내과 의사들은 좋은 근거 없이도 대장내시경을 많이 함. 이건 수십 년 만에 이 질문을 다룬 첫 대형 무작위 대조시험이었고, 다른 선별검사들은 근거가 더 약하며 미국처럼 젊은 나이에 시행하는 것에 대한 좋은 근거는 없음
    전반적으로 NORDICC 시험은 대장내시경이 중증 질환이나 사망을 막는 효과에 대해 매우 모호한 그림을 보여줌. 최소한 이득은 크게 과장됐을 가능성이 높음. 이런 논의를 해놓고 “효과가 있다”고 단정하는 건 근거중심의학에 대한 모욕처럼 느껴짐
  • 선별검사는 증상이 없는 사람을 위한 것임
    증상이 있다면 선별검사가 아니라 진단 검사임. 어디서든 피가 나면 이유를 밝혀야 하므로 진단은 중요하지만, 선별검사와 진단검사는 평가 방식이 크게 다름

• 대장내시경이 걱정된다면 너무 겁먹을 필요 없음. 작년에 받았는데 인생 최고의 잠을 잤음
  이틀 동안 장을 비우려고 마시는 준비 약은 좀 힘들지만, 비데가 있으면 큰일은 아님. 병원에 가서 가운으로 갈아입고, 간호사가 가슴에 장치를 붙이고, 약간 추워지면 따뜻한 담요를 덮어주고, IV를 꽂고, 시술실로 옮겨지면 잠듦
  갑자기 깨어나면 끝나 있고, 아주 좋은 낮잠을 잔 것처럼 편안했음. 이후 누군가 운전해 집에 데려다주면 전부임. 유일하게 별로인 건 준비 기간에 거의 Powerade와 닭육수만 먹는다는 점임

  • 솔직히 마취나 진정제가 없어도 최악은 준비용 하제를 마시는 것임. 치과 진료를 견딜 수 있다면 약 없이도 검사 자체는 대체로 견딜 수 있을 듯함
    미국에서 전신마취까지 하는 게 오히려 놀라웠음
  • 시술실로 옮겨진 뒤 잠드는 부분을 많은 사람이 힘들어함. 보통 진정제의 양과 종류에는 선택지가 있음
    미국은 다른 나라보다 훨씬 강한 진정을 쓰고, 프로포폴도 드물지 않음. 이 때문에 대장내시경이 필요 이상으로 위험해지는 면이 있음

• 이 글은 임상시험이 단순히 “양성 결과냐 음성 결과냐” 이상이라는 점을 잘 보여주는 요약임
  모든 시험은 설계 방식 때문에 어떤 식으로든 편향을 만들고, 좋은 시험은 그 편향을 최소화하거나 적어도 편향을 만들지 않는 것으로 알려진 요소로 제한하려고 함. 이 글은 시험 설계의 미묘한 차이와 그것이 결과에 어떤 영향을 줄 수 있는지 잘 파고듦
  그래서 HN에서 보이는 논문 인용 전쟁은 별 의미가 없음. 자기 입장을 지지하는 논문 하나를 찾는 건 쉽지만, 시험의 질은 제각각임. 큰 임상시험 뒤에는 결과가 토론되고 반박되고 다시 토론되며, 몇 달 뒤에야 의사들이 핵심 결론에 합의하는 일이 흔하고 때로는 몇 년이 걸림

  • 대장내시경 초대를 수락한 사람들과 대조군을 그냥 직접 비교할 수 없다는 논의가 흥미로웠고, 연구 설계를 하지 않는 사람에겐 직관적이지 않았음
    설문조사가 “설문에 응하겠다고 한 사람들”로 제한되면서 생기는 응답 편향과 비슷하게 느껴짐

• 내가 알기로 미국 밖에서 대장내시경을 권하는 나라는 스위스, 독일, 오스트리아임: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...

  • 독일의 소화기내과 의사들은 엉망임. 다들 대장내시경 장비에 크게 투자해놓고 이제 재정적 이유로 계속 검사를 해야 하는 구조가 됐음
    셀리악병 때문에 대장내시경을 원치 않는다고 했더니 치료 자체를 노골적으로 거부당했음. 독일의 실무 의료는 의사, 제약사, 건강보험 사이의 교착 때문에 90년대에 갇힌 느낌임
  • 폴란드도 2년 전 50세 이상 전 국민, 가족력이 있으면 40세 이상을 대상으로 대장내시경을 받게 하는 전국 캠페인을 시작했음
    링크된 글은 10년 전 유럽 연구를 다루는 줄 알았는데 그건 내가 잘못 본 것 같음. 예전에는 미국과 유럽 접근법 차이가 더 컸을 수 있음
  • 캐나다도 해당됨

• 삼촌이 대장내시경을 받았다가 탐침이 대장을 뚫어 내부 출혈이 생겨 거의 죽을 뻔했음. 마취 상태에서 진행됐고, 삼촌은 그게 사고의 주요 원인일 수 있다고 봄

  • 글을 보면 그 추론이 꽤 근거 있을 수 있어 보임
  • 80년대에 할머니도 같은 이유로 돌아가셨음. 지금쯤은 더 안전해졌기를 바랐는데 그렇지 않은가 봄