1P by neo 4달전 | favorite | 댓글 1개

비행기 사고의 원인과 책임

  • 미국은 세계에서 가장 안전한 항공 안전 기록을 보유.
  • 사고 발생 시 책임 소재를 어떻게 할당하는지가 중요.
  • 1991년 USAir 1493편 사고는 조종사의 실수로 인해 발생.

사고 당시 상황

  • USAir 1493편은 오하이오주 콜럼버스에서 이륙하여 로스앤젤레스 국제공항에 착륙.
  • 날씨는 맑고, 보잉 737은 기계적 결함이 없었음.
  • 착륙 절차는 평범했으나, 소형 통근 비행기와 충돌하여 대혼란 발생.

사고의 결과

  • 충돌로 인해 소형 비행기 탑승자 12명과 USAir 기장이 즉사.
  • 생존자들은 연기와 불길 속에서 탈출을 시도.
  • 사고로 인해 총 35명의 사망자 발생.

사고 조사 과정

  • 로빈 리 와셔, 당시 LAX 관제탑의 지역 관제사는 사고 후 근무에서 배제.
  • 와셔는 자신이 USAir 1493편을 점유된 활주로에 착륙하도록 허가했음을 깨달음.
  • 와셔는 자신의 실수를 인정하고 관제탑에 복귀하여 상황을 설명.

사고 원인 분석

  • 국가교통안전위원회(National Transportation Safety Board, NTSB)는 사고의 시간대를 재구성.
  • 와셔는 여러 가지 방해 요소로 인해 SkyWest 5569편이 활주로에 대기 중임을 잊어버림.
  • 와셔의 실수는 명백했으나, 그녀에 대한 처벌은 없었음.

비난의 역사

  • 재난 발생 후 책임자를 찾으려는 경향이 있음.
  • 때로는 과실이 처벌되어야 하지만, 종종 실수를 한 평범한 사람들이 희생됨.
  • 항공 산업은 "비난 없는 사후 분석"을 국제적으로 공식화한 전통을 가짐.

로스앤젤레스에서의 교훈

  • 단일 관제사의 실수로 인해 사람들이 사망하는 시스템은 신뢰할 수 없음.
  • NTSB는 사고 가능성을 높인 전체적인 상황을 밝힘.
  • 사고 후 안전 개선 조치가 이루어짐.

정의로운 문화의 효과

  • 정의로운 조직 문화는 인간의 실수 원인을 조사하여 운영 안전성을 높임.
  • 실수를 자발적으로 보고함으로써 실수에 대한 데이터를 수집.
  • 직원들이 실수를 숨기는 조직은 자체 취약점을 알지 못함.

결론

  • 미국은 투명성, 정의, 진실에 대한 약속을 통해 세계에서 가장 안전한 항공 산업을 달성.
  • 항공 사고는 거의 없어졌으며, 미국은 15년 동안 치명적인 항공 사고가 없었음.

GN⁺의 의견

  • 이 기사는 항공 사고의 원인과 책임에 대한 깊은 이해를 제공함.
  • 사고 후 책임 소재를 개인이 아닌 시스템 차원에서 파악하는 것의 중요성을 강조.
  • "정의로운 문화"와 "비난 없는 사후 분석"이 항공 안전을 향상시키는 데 어떻게 기여하는지 설명함.
Hacker News 의견
  • 항공 안전 문화에 대한 긍정적인 평가

    • 상업 항공의 안전 문화와 근본 원인을 조사하고 해결하는 데 대한 헌신에 동의함.
    • 자동차 사고에도 같은 기준을 적용해야 한다고 주장하며, 인간의 오류와 불량한 인프라 문제가 반복되고 있음을 지적함.
    • 자동차 문화의 문제점을 알리는 커뮤니티와 도시주의자들의 채널을 소개함.
  • 영국의 건강 및 안전 법률

    • 1974년 건강 및 안전 법률이 직장 내 안전 향상에 기여한 중요한 법률 중 하나임.
    • 조직이 직원의 복지를 책임지도록 하며, '근접 미스'를 심각하게 다루는 것이 중요함.
    • 사고가 발생하면 건강 및 안전 집행 기관이 큰 벌금을 부과할 수 있음.
  • 항공 사고 조사에 대한 글

    • Kyra Dempsey가 Medium에 작성한 항공기 충돌 사고에 대한 글을 소개함.
    • 글에서는 항공 교통 관제사의 실수와 그 배경에 대한 추가 정보를 제공함.
  • 작가의 스토리텔링 방식에 대한 칭찬

    • 글의 끝까지 읽지 않아도 스토리의 결말을 알 수 있게 해준 작가에게 감사함을 표함.
  • GitLab의 사례

    • GitLab에서 발생한 실수로 인한 저장소 삭제 사건을 언급하며, 회사가 개인을 탓하기보다 적절한 예방책이 없었음을 인정한 점을 칭찬함.
  • CAST 분석

    • 사고에 기여한 모든 요소에 대한 최대 학습을 목표로 하는 CAST 분석을 소개함.
    • 단일 원인이 아닌 상호작용하는 다양한 요소들의 네트워크를 이해하는 데 도움이 됨.
  • 비난 없는 사후 분석의 중요성

    • 실제로 '비난 없는 사후 분석'을 실천하는 회사에서의 경험을 공유함.
    • 문제의 근본 원인을 파악하고 해결책을 찾으며, 지속적인 개선을 추구하는 문화의 중요성을 강조함.
  • 스위스 군용기 사고 사례

    • 스위스에서 군용기 사고로 인해 공군 교통 관제사가 잘못된 지시를 내린 혐의로 기소되고 유죄 판결을 받은 사건을 언급함.
    • 민간 법정이 아닌 군사 법정에서의 재판이었으며, 이 사건이 언론의 많은 관심을 받았음을 설명함.
  • 잘 실행된 RCA(근본 원인 분석)의 만족감

    • 비난 없는 문화가 올바른 답을 찾는 데 결정적임을 강조하며, 회사 내 팀들이 중대한 문제를 분석하는 과정에서 신뢰와 협력의 중요성을 언급함.
  • 장기적 사고의 힘

    • 장기적 사고와 책임 있는 리더십이 더 나은 결과를 가져온다는 점을 강조함.
    • 비난 없는 문화가 책임 있는 문화를 만들어낸다고 주장하며, 보잉의 안전 문제가 리더십의 책임 회피에서 비롯된 것으로 해석함.
  • Admiral Rickover의 리더십 철학

    • 미 해군의 안전한 기록을 만든 Admiral Rickover의 책임 문화를 소개함.
    • 리더십의 역설에 대해 설명하며, 개인의 실수가 아닌 리더십이 해결해야 할 문제임을 강조함.
    • 관련 도서와 자료를 추천하며, 이러한 철학이 실리콘 밸리의 모든 직업에 적용될 수 있음을 언급함.