당신이 비행기 추락 사고를 겪지 않은 이유

 (asteriskmag.com)
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  • 항공 안전은 사고 뒤 한 사람을 처벌하기보다 같은 실수가 가능했던 조건을 제거하는 방식으로 발전해 왔고, 1991년 LAX의 USAir 1493 충돌 사고가 그 이유를 보여줌
  • USAir 1493은 LAX 활주로 24L에 착륙하다가 이륙 허가를 기다리던 SkyWest 5569와 충돌했고, 최종 35명이 사망함
  • 관제사 Robin Lee Wascher는 SkyWest 5569가 활주로에 남아 있다는 사실을 잊은 채 착륙 허가를 냈지만, NTSB는 이를 개인 일탈이 아니라 지상 레이더 고장, 가려진 시야, 정보 전달 구조, 야간 활주로 대기 관행이 겹친 시스템 문제로 봄
  • Chicago Convention의 Annex 13 이후 항공 사고 조사는 미래 사고 예방을 주목적으로 삼았고, 처벌 공포 없이 진술할 수 있어야 실제 원인을 찾을 수 있음
  • just culture와 무과실 사후분석은 오류를 숨기지 않게 만들었고, LAX 사고 이후 미국 관제탑 공항의 치명적 활주로 충돌이 사라지는 등 실질적인 안전 개선으로 이어짐

LAX 1991년 사고가 던진 질문

  • 1991년 2월 1일, USAir flight 1493은 Columbus, Ohio에서 Los Angeles International Airport로 향한 평범한 비행 끝에 활주로 24L에 착륙함
  • 날씨는 맑았고 Boeing 737에는 기계적 결함이 없었으며, 접근 과정에도 특별한 문제가 없었음
  • 착륙 직후 737은 활주로 위에 있던 소형 통근기 SkyWest flight 5569를 뒤에서 들이받음
    • SkyWest 5569는 Palmdale로 향하던 19석 Fairchild Metroliner 쌍발 터보프롭기였음
    • 두 비행기는 함께 활주로를 벗어나 버려진 공항 소방서와 고속도로 속도로 충돌함
  • 사망자는 최종 35명이었음
    • 통근기 탑승자 12명 전원과 USAir 기장 Colin Shaw가 즉시 사망함
    • USAir 객실에는 연기와 화재가 퍼졌고, 승객 일부는 탈출하지 못함
    • 중화상을 입은 승객 2명도 이후 병원에서 사망함

Robin Wascher의 실수와 처분

  • 당시 LAX 관제탑의 local controller였던 Robin Lee Wascher는 사고 뒤 표준 절차에 따라 근무에서 제외됨
  • Wascher는 SkyWest 5569에 “taxi into position and hold”를 지시했지만, 이륙 허가를 내린 기억이 없다는 점을 깨달음
  • 이후 관제탑으로 돌아와 상관에게 USAir가 부딪힌 비행기가 SkyWest 5569라고 생각한다고 말함
  • 어떤 방식으로도 처벌받지 않았음
    • 동료들은 그녀를 호텔로 데려가 언론 접근을 막음
    • 몇 달 뒤 NTSB 청문회에서 기억하는 사건 경위를 진술함
    • 관제탑 복귀 기회도 있었지만 본인이 거절함
    • 누구도 형사 기소되지 않았음
  • 항공 산업에서는 이런 정직한 실수를 처벌보다 원인 조사로 다루는 쪽이 안전에 더 도움이 된다고 봄

항공 사고 조사의 무과실 원칙

  • 재난 직후에는 특정 개인에게 책임을 묻고 싶어 하는 반응이 흔하지만, 모든 사고에 악의적 행위자나 명백한 태만이 있는 것은 아님
  • 항공 분야는 오래전부터 blameless postmortem에 가까운 관행을 공식화함
  • 1956년 Grand Canyon 상공에서 두 여객기가 충돌한 사건에서, 당시 Civil Aeronautics Board의 Bureau of Aviation Safety는 두 승무원이 서로를 너무 늦게 봤을 가능성이 높아 누구의 잘못도 아니라고 판단함
    • 사고 원인은 공중 충돌을 막을 적극적 수단이 없었다는 점에 있었음
  • 1951년 세계 항공 전문가들은 Chicago Convention on International Civil Aviation의 Annex 13을 만들며 항공 사고 조사 방식을 표준화함
  • Annex 13의 핵심은 항공 사고 조사의 주목적이 미래 사고 예방이라는 점임
    • 법적 책임 추궁보다 예방을 우선하는 선택임
    • 죽은 조종사에게 책임을 묻는 경찰식 조사는 미래 사고 확률을 낮추지 못함
  • NTSB도 사고·사건 조사를 권리나 책임 판단 절차로 보지 않으며, 과실이나 비난을 배정하지 않는다는 원칙을 둠

LAX에서 드러난 시스템 문제

  • NTSB는 Wascher가 같은 활주로에 두 비행기를 허가한 순간만 보지 않고, 왜 그런 실수가 가능했는지 조사함
  • LAX에는 공항 표면의 항공기 위치를 식별하는 지상 레이더가 있었지만, 맞춤 제작 장비라 예비 부품 확보가 어려워 자주 사용 불능 상태였음
    • 사고 당일 Wascher 자리의 지상 레이더 화면은 작동하지 않았음
  • SkyWest 5569가 있던 Intersection 45는 새로 지어진 터미널 조명 때문에 관제탑에서 보기 어려웠음
  • Wascher는 USAir 착륙 허가 뒤 다른 비행기 정보를 찾느라 자신의 실수를 알아차리지 못함
    • 그 정보는 다른 관제사가 전달해야 했지만 전달되지 않았음
    • 시설의 정보 전달 계층상 누락 정보를 해결하는 일이 안전상 더 중요한 역할을 맡은 Wascher에게 떨어짐
  • 야간이나 저시정 상황에서 비행기를 활주로 위에 대기시키는 일은 위험했지만, 당시에는 합법이었고 흔히 이뤄졌음
  • 공중 충돌 경보 시스템은 있었지만, 지상 교통 충돌은 관제사에게 경고할 수 없었음
  • SkyWest 절차상 이륙 허가를 받은 뒤에야 대부분의 항공기 조명을 켜게 되어 있었음
    • SkyWest 5569는 이륙 허가를 받지 않았기 때문에 대부분의 조명이 꺼져 있었음
    • USAir 조종사들이 이를 보기는 거의 불가능했음

처벌보다 원인 제거가 만든 개선

  • Wascher의 실수는 여러 요인 중 하나였고, 단단한 구조물을 무너뜨린 지진이라기보다 카드집을 넘어뜨린 작은 충격에 가까웠음
  • LAX 사고 조사는 실제 안전 개선으로 이어짐
    • 더 많은 공항에 더 신뢰성 높은 지상 레이더가 도입됨
    • 자동 지상 충돌 경보 기술이 생김
    • 저시정 상황에서 항공기를 활주로 위에 대기시키는 행위가 미국 전역에서 금지됨
  • 조사가 “누가 잘못했는가”에서 멈췄다면 이런 개선은 이뤄지지 않았을 것임
  • just culture는 높은 운영 안전을 위해 인간 오류의 근본 원인을 조사하는 조직 문화임
    • 누가 실수했는지보다 왜 실수가 발생했는지가 중요함
    • 직원이 보복을 두려워하면 실수를 숨기고, 조직은 취약점을 알 수 없음
  • 사망자가 발생한 실수라도 당사자가 선의로 행동하던 중 오류를 냈다면, 결과의 크기만으로 처벌을 달리해서는 안 된다는 원칙이 적용됨

진실한 진술을 가능하게 하는 법적 구조

  • NTSB는 법 집행 권한이 없고, 그 조사 결과는 법적 책임의 증거로 사용할 수 없음
  • 이런 보장은 조종사와 관제사가 사고 조사에서 진실한 진술을 하도록 만드는 조건임
  • Wascher가 형사 기소됐다면 변호인은 방어 논리를 만들어야 했고, 조사는 처음부터 흐려졌을 것임
  • 1983년 Air Canada Boeing 767의 “Gimli Glider” 사건은 처벌 위협이 조사를 흐릴 수 있음을 보여줌
    • 해당 비행기는 연료가 떨어져 Manitoba의 드래그 스트립에 착륙함
    • 기장은 작동하는 연료 게이지 없이 이륙했고, 이는 최소 1개 연료 게이지가 작동해야 한다는 감항 요건과 어긋났음
    • 당시 캐나다 조사는 판사가 이끄는 조사위원회가 맡았고, 관련자 형사기소 권고 권한이 있었음
  • 기장은 Maintenance Central이 그 상태로 비행을 허가했다고 말했지만, 현장에 있던 다른 사람들은 이를 부인함
    • Maintenance Central은 그런 허가를 줄 권한도 없었음
    • 처벌 위협 때문에 기장이 실제 이유를 솔직히 말하지 않았을 가능성이 생겼고, 왜 연료 게이지 없이 이륙했는지는 결론 내리지 못함

안전 기록과 결론

  • 미국은 투명성, 정의, 진실에 대한 약속을 바탕으로 한 근본 원인 분석을 통해 세계에서 가장 안전한 항공 산업을 만들었다고 평가됨
  • LAX 사고 이후 33년 동안 미국의 관제탑이 있는 공항에서는 또 다른 치명적 활주로 충돌이 없었음
  • 전 세계 항공 사고는 항공 교통량이 매년 증가하는 가운데서도 거의 사라지는 수준으로 줄어듦
    • 1972년에는 전 세계 항공 승객 약 20만 명당 1명이 목적지에 살아서 도착하지 못함
    • 2022년에는 이 수치가 1,700만 명당 1명으로 낮아짐
  • 미국에서는 정기 여객 항공사가 15년 동안 치명적 추락 사고를 내지 않았음
  • Los Angeles 사고의 원인은 Robin Wascher가 비행기 한 대를 잊은 사실 자체가 아니라, 한 사람이 비인간적으로 일관되게 행동해야 안전이 유지되는 가혹한 시스템이었음

함께 보면 좋은 글 β

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Hacker News 의견들

  • 영국에서 직장 안전을 개선한 핵심 법 중 하나가 Health and Safety at Work Act 1974였고, 조직이 직원의 안녕을 돌볼 주의 의무를 지게 했음
    그 원칙 중 하나가 아차 사고를 진지하게 다루는 것임. 예전에 들은 교육에서 안전보건 엔지니어가 아차 사고는 “하늘이 준 선물” 같다고 했는데, 아무도 다치지 않았지만 무엇이 어떻게 잘못될 수 있는지 정확히 보여줘서 조직이 절차를 개선할 기회를 주기 때문임
    실제 직장 사고가 발생하면 Health and Safety Executive가 대형 조직에 법을 집행하며, 특히 이전에 아차 사고 증거가 있었던 예방 가능한 사고에는 막대한 벌금을 부과할 수 있음

    • 사고란 시스템이 위험한 상태에 있고, 불리한 환경 조건이 그 위험을 실제 사고로 바꾸는 조합임
      아차 사고는 시스템은 위험한 상태였지만 환경 조건이 운 좋게 유리해서 사고가 나지 않은 경우임. 환경 조건은 통제할 수 없고, 할 수 있는 일은 시스템을 위험한 상태에 두지 않는 것뿐임
      그래서 아차 사고만으로도 제대로 된 사후 분석에 필요한 정보는 충분하고, 환경 조건은 사실상 부차적임

    • 아차 사고는 정말 하늘이 준 선물 같음. 조금만 달랐으면 이런 모습이었을 아차 사고의 사후 조사에 참여한 적이 있음: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...

    • 이 논리라면 최근 Boeing 737 사건도 하늘이 준 선물로 봐야 함. 실제로 그렇게 보는 게 좋은 관점이라고 생각하지만, 아직 이 선물이 낭비될지는 알 수 없음

    • 계속 터지는 데이터 유출을 보면, 기업이 개인정보의 안전한 처리에 책임을 지도록 비슷한 법을 만들 수 있지 않을까 싶음

    • YouTube의 US Chemical Safety Board 영상에 꽂혀 있었는데, 산업 사고로 이어지는 사건들을 아주 자세히 설명해 줌
      공통적으로 보이는 패턴은 어떤 경고 신호나 아차 사고가 있었지만 큰 피해가 없었다는 이유로 책임자들이 무시하고, 며칠 또는 몇 달 뒤 그 시스템이 완전히 예측 가능한 방식으로 망가지며 참사가 난다는 것임
      DuPont 화학 공장의 치명적인 포스겐 가스 누출이 좋은 예임1

  • 이 글은 Kyra Dempsey, 즉 Admiral Cloudberg가 쓴 글이고, Medium에 심층 항공 사고 조사 글을 길게 연재해 왔음: https://admiralcloudberg.medium.com/
    LAX 활주로 충돌에 대한 Medium 글은 여기 있음: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
    Asterisk 글에서 말하려는 핵심을 흐렸을 법한 추가 세부사항도 들어 있음. 예를 들어 치명적 실수를 한 관제사가 1981년 Ronald Reagan이 항공관제사 11,345명을 해고하고 재고용을 금지한 뒤 채용된 사람이라는 점 등임: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...

    • USAir 1493 사고는 PATCO 관제사들이 해고된 지 10년 뒤인 1991년에 발생했음
      1986~87년쯤에는 관제사 직군이 이미 훈련된 인력으로 제대로 채워졌을 텐데, 둘 사이에 관련이 있다고 보기는 어렵다. 1991년 사고 논의에 PATCO를 끼워 넣는 건 정치적 의제를 밀어붙일 뿐 논의에 보탬이 안 됨
    • 이런 류가 좋다면 YouTube의 사고 재구성 영상도 즐길 만함. 실제 교신 음성을 애니메이션이나 비행 시뮬레이션 위에 얹어서 항공기 움직임을 보여주는 영상들임
      검색어를 좁히고 싶다면 ‘possible pilot deviation’이나 ‘number to call’이 들어간 것들이 특히 흥미롭고 생동감 있음. 조종사도 항공기 관찰자도 아니고 비행기에 특별히 관심 있는 편도 아닌데, 몇 번 이 토끼굴에 빠져 보니 꽤 재미있었음
      기내 엔터테인먼트에 ‘조종사/관제탑 교신 듣기’ 옵션이 있으면 좋겠다는 생각까지 들었음
    • Admiral Cloudberg의 팬이고 이 글을 읽으면서도 떠올렸지만 연결하지 못했음. 정말 훌륭한 글쓰기임
      항공 배경이 없어 보이는데도 어떻게 항공 사고에 대해 이렇게 잘 쓰게 됐는지 궁금함
    • 이 글은 그녀가 블로그에서 쓰는 평소 문체와는 다름

  • 좋은 글임. 상업 항공의 안전 문화와 근본 원인을 조사하고 고치려는 헌신에 크게 공감함
    이제 같은 기준을 자동차 사고에도 적용하면 안 될까? 같은 인간 오류와 나쁜 인프라가 계속 반복되고 있고, SUV와 산만 운전이 늘면서 문제는 더 나빠지고 있음
    자동차 문화의 교묘한 해악을 경고하는 커뮤니티로 https://www.reddit.com/r/fuckcars/가 있음. FuckCars가 너무 과격하다고 느낀다면 더 온건한 도시주의 채널들도 볼 만함: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos

    • 이 문제를 둘러싼 인지 부조화는 놀라울 정도임
      몇 사람이 무섭게도 열린 하늘을 경험했다는 이유로 737MAX 전체 운항을 중단할 준비는 되어 있으면서, 미국 도로에서는 매년 44,000명이 죽고 있고 그 숫자가 늘고 있는데도 신경 쓰는 사람은 거의 없음
      대부분의 연령대에서 자동차 사망이 가장 큰 사망 원인임. 미국에서는 평생 자동차 사고로 죽을 확률이 107분의 1임. 이런 미친 숫자를 줄이기 위한 단순하고 합리적인 조치조차 자유에 대한 폭정적 침해처럼 받아들여짐. 예를 들어 현재 California의 속도 제한 장치 도입 조치가 그렇다
      미국과 세계 많은 지역의 자동차 산업, 자동차 문화, 자동차 중심 사고방식은 완전히 통제를 벗어났음

    • https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...

      자동차 사망자는 2019년까지 줄다가 이후 반전되어 악화되고 있다는 걸 알게 됨
      지난 5년 동안 무슨 일이 있었을까? 자동차 자체의 안전 기능은 긴급 제동 같은 식으로 개선되고 있음. 술이 요인일 수는 있지만 왜 하필 지난 5년일까? 자동차가 커진 지도 꽤 됐고, 재택근무는 통근 시간을 줄였을 것임. 다른 나라들은 감소세로 보임

    • 자동차와 항공기의 차이는 이런 느낌임
      비행기: 가끔 조종사 오류, 자주 기계나 정비 문제. 조종사가 난폭하게 몰아서인 경우는 거의 없음
      자동차: 가끔 운전자 오류나 미숙, 가끔 기계나 정비 문제, 거의 항상 운전자가 엉망으로 몰아서임

    • r/fuckcars에는 “너무 크다”고 판단한 차량의 타이어 공기를 빼거나 찢는 회원들이 있음. 그런 방식도 지지하는 건가?

    • notjustbikes가 커진 뒤로는 겸손함을 버리고 이미 동의하는 사람들에게 설교하면서, 동의하지 않는 사람들을 인종차별주의자 멍청이로 부르기 시작했음
      예전에는 설득이 필요한 사람들에게도 그의 영상을 보지 않고 추천할 수 있었는데 이제는 어렵다고 댓글에 썼더니, 그가 직접 답글로 막 채널을 발견해 놓고 진실을 견디지 못하는 사람이라고 모욕했음

  • “바로 결론부터 말하면, Wascher는 어떤 식으로도 처벌받지 않았다.”
    독자가 이야기의 결말을 알기 위해 글 맨 끝까지 읽도록 강요하지 않는 작가는 높이 평가할 만함

    • 여기서 읽기를 멈췄음. 제목의 질문에 답하는 지점으로 가고 있는지 알 수 없었음
      아마도 정보 흐름을 유지하고 개선을 가능하게 하는 비난 없는 문화/절차가 답일 것 같음. 다만 ‘비난 없음’은 기업에서는 작동하지 않음

  • GitLab에서 누군가 실수로 여러 저장소를 되돌릴 수 없게 삭제했던 일이 떠오름
    GitLab은 그 사건과 공개적 망신 전체에 훌륭하게 대응했음. 개인을 탓하기보다 적절한 비상 대비책을 갖추지 못한 자신들을 탓하는 식이었고, 찾아 읽어볼 만함

    • 약 10년 전쯤 내 팀에서도 비슷한 일이 있었음. 엔지니어가 프로덕션 데이터베이스를 삭제했고, 다행히 복구할 수 있었음
      사후 분석은 “도대체 왜 이런 일이 가능하게 놔뒀는가”에 집중했음. 그 사람은 기억이 맞다면 이후 8년 더 회사에 남았고, 우리도 시스템 문제를 고쳤음
      의료계의 비난 없는 사후 분석을 읽은 뒤 팀에 항상 이렇게 말함. 사람이 죽은 뒤에도 의사들이 비난 없는 사후 분석을 할 수 있다면, 우리도 할 수 있음

    • 온보딩 문서에 있던 쓰기 권한 자격 증명을 실수로 사용해 프로덕션 데이터베이스를 날린 Reddit 스레드0도 떠오름. GitLab 사건 당사자도 대화에 참여했음

  • 관련 자료: CAST 분석 http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
    사고에 기여한 모든 요인을 최대한 학습하는 데 초점을 둔 접근임. 비난 없는 분석을 포함한 여러 접근을 포괄하고, 각 요인에 단일 “원인”만 있는 것이 아니라 서로 다른 요인들이 상호작용의 네트워크를 이룬다고 봄
    제목을 꼬집자면, 비행기 추락을 겪은 적은 없을 것임. 겪었다면 이 글을 읽고 있지 못할 테니까 :)

    • 이 댓글 섹션까지 들어올 만큼 궁금해진 사람이라면 CAST 핸드북을 읽을 시간을 따로 내야 함
      사고를 보는 방식뿐 아니라 조직과 세상을 보는 방식까지 바꿔줬음. 책임 있는 위치에 있는 누구에게나 필독서가 되어야 함
      오래전부터 블로그에 리뷰나 요약을 쓰고 싶었지만 유용한 내용이 너무 밀도 높아서 더 압축하기가 어려움. 그래서 아직 공개하지 못했으니 거친 부분은 감안해 주면 좋겠음. 마지막으로 포기했을 때 초안은 이랬음: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...

    • 스위스에는 눈사태(1993)와 비행기 추락1에서 살아남은 대단한 정치인이 있음

      [1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597

      https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran

    • 항공사가 추락을 막는 능력이 더 나빴던 반사실적 세계라면 추락 생존율도 아마 더 낮았을 것임
      아주 낮은 속도로 지상에서 비행기끼리 부딪히는 경우가 통계를 왜곡할 수는 있겠지만, “비행기 추락”이라고 할 때 무슨 뜻인지는 알 것임

    • 실제로 비행기 추락의 약 90%는 생존 가능하고, 사람들은 자기 사고에 대해 읽기도 함

    • 비행기 추락을 겪으면 반드시 죽는다는 뜻으로 말한 건가? 그건 분명 사실이 아님
      폭발할 만큼 세게 추락해도 생존자가 나오는 경우가 있음

  • 잘 수행된 근본 원인 분석은 정말 만족스러움. “정답”에 도달하려면 비난 없는 문화가 절대적으로 중요함
    회사의 여러 팀에서 큰 장애나 영향 큰 장애를 리뷰할 때, 관련자들이 그 장애를 일으킨 핵심 상태와 사건 순서를 파고드는 순간이 가장 이상적임. 장애의 중심에 있던 행동과 주변 행동, 사전에 아무것도 몰랐던 행동까지 포함해 행동과 결과에 집중함
    이런 수준에 도달하려면 자신, 동료, 조직에 대한 신뢰가 아주 높아야 함
    제대로 몇 번 거치면 단순한 원칙이 드러남. 메커니즘이 인간의 완벽함에 의존한다면 결국 실패함. 그 다음 논의는 거의 “이제 무엇을 할 것인가”임. 인간의 불완전성을 막아주는 장치가 필요한가? 구현 비용이 보호하려는 장치의 가치에 맞는가? 이 상황에서 인간의 불완전성을 감수할 수 있는가?
    이런 수준의 논의를 할 수 있는 조직은 실행에서 뚜렷한 이점을 가짐

  • 잘 쓴 글임. 특히 장기 사고가 단기 사고보다 강력하다는 점을 잘 보여줘서 좋았음. 또한 희망을 전략으로 쓰지 않는 조직을 보여줌
    “비난 없음”에 초점을 맞추는 건 틀렸다고 봄. 더 나은 결과를 만드는 것은 책임의 문화이고, 이는 참여하고 책임지는 리더에서 시작됨. 비난은 여러 면에서 책임지기의 반대지만, 비난 없는 문화가 있어도 책임의 문화가 없을 수 있음. 비난의 문화는 언제나 무책임의 문화임
    비난 없음은 리더가 문제에 대한 책임을 적극적으로 선택한 결과였음. “이 비극의 책임은 개인이 아니라 우리 조직에 있다”, “관제사가 아니라 제도적 태만을 통해 우리가 일으켰다”라고 말한 것임
    Boeing에 아직 문제가 있는 이유는 Boeing 리더십이 책임지지 않았기 때문임. Boeing 리더들은 “내가 안전하지 않은 비행기를 낳는 인센티브와 처벌 시스템을 만들었다”고 말하지 않았고, 그래서 여전히 안전 문제가 생김
    리더십의 역설은 “리더는 조직의 행동에 책임이 있지만, 그 행동은 따르는 사람들의 개별 결정에서 발생한다”는 데 있음
    항공관제사가 의식적으로 오류를 낸 것이 아니라면, 그것은 리더십이 해결해야 할 명백한 문제임. 리더십은 변화를 만들 책임이 있고, 비난은 그 변화를 막았을 것임
    Admiral Rickover는 이런 책임의 문화를 원자력 해군에 가져왔고, 그 조직은 꽤 좋은 안전 기록을 갖고 있음. 이 글은 미국 해군 공학 전통에 대해 읽은 내용과 많이 닮아 있음. Admiral Rickover를 맛보기로 읽기 좋은 짧은 글들임:

    https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm

    글쓴이가 아직 읽어보지 않았다면 Admiral Rickover와 그의 철학을 즐겁게 읽을 거라고 확신함
    이 글이 좋았던 사람이라면 Extreme Ownership도 재미있게 읽을 것임. 표지와 부제가 주는 인상보다 훨씬 훨씬 훨씬 좋은 책이고, 실리콘밸리의 모든 직무에 적용 가능함

    • Rickover는 전반적으로 읽어볼 만한 흥미로운 인물임. 그의 “규칙”에는 여러 버전이 있는데, 한 세트는 여기 있음:

      https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...

      또 다른 세트는 아래에 붙임
      강조하고 싶은 점이 두 가지 있음. 그는 안전 의식이 매우 높은 조직을 만들었을 뿐 아니라, 미국 해군의 큰 저항 속에서도 탄생한 놀라울 정도로 기술적으로 혁신적인 조직을 만들었음
      한 번도 만들어진 적 없는 소형 원자로를 만드는 것뿐 아니라, 잠수함에 실을 수 있는 원자로를 만들려고 했다고 생각해 보면 됨. 쉬운 기술 목표가 아니었음. 게다가 자기 인생을 바친 조직의 최고위층 저항, 심지어 그를 완전히 제거하려는 시도까지 맞서며 이를 완수하려 했음
      완벽한 사람은 아니었지만 성취는 상당했음. 특히 기계공학 쪽에서 일한다면 더 읽어볼 가치가 큼

      두 번째 Rickover 규칙:

      Rule 1: 시간이 지날수록 품질 기준은 높아져야 하며, 어떤 최소 기준이 요구하는 수준을 훨씬 넘어야 함

      Rule 2: 복잡한 시스템을 운영하는 사람들은 매우 유능해야 함

      Rule 3: 감독자는 나쁜 소식이 올 때 직면하고, 문제를 해결할 수 있을 만큼 높은 단계까지 올려야 함

      Rule 4: 자기 업무의 위험과 리스크를 건강하게 존중해야 함

      Rule 5: 훈련은 지속적이고 엄격해야 함

      Rule 6: 수리, 품질 관리, 기술 지원의 모든 기능은 서로 맞물려야 함

      Rule 7: 조직과 구성원은 과거의 실수에서 배울 능력과 의지가 있어야 함

  • 바로 이번 달 스위스에서 항공관제사가 군용기에 잘못된 지시를 내려 암벽에 충돌하게 한 혐의로 기소되고 유죄 판결을 받은 재판이 있었음
    유죄 또는 무죄가 가져올 여러 함의 때문에 따라가기 꽤 흥미로웠고, 언론 보도도 많았음

    https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...

    https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...

    이건 민간 법원이 아니라 군사 법원이었음. 민간과 군 항공관제사가 모두 같은 회사인 Skyguide에서 일하더라도, 이런 경우 절차가 다를 수 있음

  • 실제로 비난 없는 사후 분석을 하는 회사에서 일해 본 건 행운이었음
    말로는 쉬운 표현이지만, 온콜 중 새벽 3시에 다른 사람이 만든 난장판 때문에 깨워졌을 때 “비난 없음”이 내 첫 반응은 아니었음
    그래도 문제의 뿌리에 도달하고, 관련된 모두가 해결책을 내며, 실행 절차서를 계속 개선하는 것이 분명 최선의 길임. 물론 사후 대응적이긴 하지만, 사전 지침은 프로덕션 트래픽만큼 창의적으로 무언가를 망가뜨릴 수는 없음

    • 개인들로 이뤄진 팀에서는 반드시 “비난 없음”이라는 표현이 맞는 건 아닐 수 있음
      이상하거나 우발적인 장애를 개인적으로 원망하지는 않겠지만, 핵심 질문은 “왜 그런 일이 일어났는가?”임
      그래도 당신은 영원히 크리스마스에 데이터베이스 장애를 일으킨 그 망할 사람으로 남게 됨. 선택의 여지가 없었을 수도 있지만, 그래도 욕은 먹음
      우리 모두 이런 흉터가 있음
      그리고 다시 질문하게 됨. 왜 우리 모두 이런 흉터를 갖고 있을까? 우리가 다루는 시스템이 충분히 훌륭하지 않은 건 아닐까? 국소적인 분노가 더 체계적인 문제로 이어지는 신호일 수도 있음. 결국 다시 비난 없는 사후 분석의 사고로 돌아오게 됨
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